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医疗记录系统标准化填表指南
一、适用场景与对象
本指南适用于各级医疗机构（综合医院、专科医院、社区卫生服务中心等）在医疗活动中标准化填写医疗记录的场景，涵盖门诊初诊/复诊、住院患者入院/病程/出院记录、健康体检报告、慢性病随访记录等类型。使用对象包括临床医师、护士、医技科室人员及患者本人（或其法定代理人，当患者无法自主提供信息时）。通过标准化填表，保证医疗记录的规范性、完整性和可追溯性，支撑医疗质量管控、临床决策及科研数据应用。
二、标准化填表操作流程
步骤1：患者信息核对与系统登录
操作要点：
患者到院后，护士或导诊人员核对患者证件号码/医保卡（或其他有效证件），确认患者身份信息无误后，引导至诊室或登记处。
医护人员登录医疗记录系统（如电子病历系统、体检系统），使用工号密码进入对应模块（如“门诊病历”“住院病历”），选择“新建记录”或“入院登记”功能。
在系统内录入患者基本信息：姓名（需与证件一致）、性别、出生日期（年龄自动计算）、民族、证件号码号（系统自动校验格式）、医保类型（职工医保/居民医保等）、医保卡号、现住址（精确到街道门牌号）、紧急联系人*（姓名、与患者关系、联系方式，保证24小时畅通）。
步骤2：主诉信息填写
操作要点：
主诉是指患者就诊最主要的症状、体征及其持续时间（一般不超过20字），需简明扼要，避免使用“检查发觉”“要求开药”等非症状性描述。
示例：“反复咳嗽伴咳痰2周”“上腹部疼痛3天，加重1天”“头晕、乏力1月余”。
若患者为复诊，需注明“复诊”，并简要说明本次就诊目的，如“复诊：评估治疗效果，调整用药”。
系统支持“主诉模板”快速调用（如内科常见症状模板、外科创伤模板），但需根据患者实际情况修改，避免生搬硬套。
步骤3：现病史详细记录
操作要点：
现病史围绕主诉展开，按“起病时间-诱因-症状特点（部位、性质、程度、演变）-伴随症状-诊治经过-目前情况”的逻辑顺序填写，保证时间线清晰、内容客观。
关键要素说明：
起病时间：明确具体日期或时间段（如“2023年10月1日”“3天前”），避免“最近”“一段时间”等模糊表述。
诱因：记录可能引发症状的因素（如“受凉后”“进食油腻食物后”“情绪激动时”），若无明显诱因需注明“无明显诱因”。
症状特点：用具体数据描述（如“体温最高39.2℃”“咳黄脓痰，量约50ml/天”“疼痛呈持续性，VAS评分7分”），避免“很痛”“发烧严重”等主观词汇。
诊治经过：记录发病后是否就诊、检查项目（如“外院行血常规示白细胞12×10?/L”）、用药情况（如“口服‘感冒灵’2天，症状无缓解”），并注明检查结果及用药效果。
示例：“患者2周前受凉后出现咳嗽，咳白色黏痰，不易咳出，伴咽痛，无发热、胸闷。自服‘阿莫西林胶囊’及‘川贝枇杷膏’3天，咳嗽稍缓解，但仍咳痰。1天前咳嗽加重，咳黄脓痰，量约30ml/天，伴发热，体温最高38.5℃，遂来院就诊。”
步骤4：既往史与个人史采集
操作要点：
既往史：包括既往疾病史（如“高血压病史5年，口服‘硝苯地平控释片’控制，血压维持在130-140/80-90mmHg”）、手术史（如“2018年因‘急性阑尾炎’行阑尾切除术”）、外伤史（如“2020年左腕骨折，已愈”）、过敏史（需注明过敏原及反应表现，如“青霉素过敏，皮试后出现全身皮疹、呼吸困难”）、输血史（如“2019年因‘产后出血’输悬浮红细胞2U”）、预防接种史（如“按国家规定计划免疫接种，近5年未接种流感疫苗”）。
个人史：记录出生地、长期居住地（是否为疫区）、职业（有无粉尘、毒物接触史）、生活习惯（吸烟/饮酒史，需注明年限及量，如“吸烟20年，每日20支；饮酒10年，白酒100ml/日”）、婚育史（女性需记录月经史，如“14岁初潮，3-5天/28-30天，末次月经2023年10月5日”）。
步骤5：体格检查记录
操作要点：
按系统顺序检查（一般情况、头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等），阳性体征需详细描述，阴性体征可简述“未见明显异常”。
关键项目填写规范：
一般情况：神志（清醒/嗜睡/昏迷）、精神状态（良好/萎靡）、发育（正常/异常）、营养（良好/不良）、体位（自主/被动）、体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（需注明测量时间及状态，如“T36.5℃，P次/分，R20次/分，BP135/85mmHg，静息状态下”）。
头颈部：巩膜有无黄染，甲状腺大小、有无结节，气管是否居中，颈静脉有无怒张。
胸部：胸廓外形（对称/畸形），肺部呼吸音（清/粗/干啰音/湿啰音），心界（不大/向左下扩大），心率（齐/不齐），杂音（部位、性质、强度，如“心尖部可闻及Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音”）。
腹部：腹平软/紧张，有无压痛、反跳痛（部位），肝脾肋下未触及/肝肋下2cm，移动性浊音阴性/阳性，肠鸣
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