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医疗机构青光眼诊疗路径标准

一、引言

青光眼作为一组以视神经损伤和视野缺损为特征的进行性视神经病变，是全球范围内导致不可逆性失明的主要原因之一。其发病隐匿，早期症状往往不明显，一旦出现明显视力损害，常已进入疾病中晚期，错失最佳治疗时机。因此，建立一套科学、规范、系统的青光眼诊疗路径，对于提高青光眼的早期诊断率、规范治疗行为、改善患者预后、降低致盲率具有至关重要的意义。本标准旨在为各级医疗机构提供一个清晰、可操作的青光眼诊疗框架，确保患者能够获得及时、合理、有效的诊疗服务。

二、青光眼诊疗基本流程

青光眼的诊疗应遵循早期发现、早期诊断、早期治疗、长期随访的原则，形成一个闭环式的管理体系。基本流程包括：首诊与初步评估、详细检查与诊断、治疗方案制定与实施、治疗后随访与管理，以及必要时的多学科协作。

三、首诊与初步评估

（一）病史采集

详细的病史采集是青光眼诊断和治疗的基础。应包括：

1.现病史：重点询问有无眼胀、眼痛、虹视、视力下降、视野缺损等症状，以及症状出现的频率、持续时间、诱发因素和缓解方式。

2.既往史：了解有无高血压、糖尿病、高度近视等与青光眼相关的全身性疾病或眼部疾病史，有无眼外伤史、眼部手术史。

3.家族史：青光眼具有一定遗传倾向，应详细询问家族中有无青光眼患者，特别是一级亲属患病情况。

4.用药史：了解患者目前及既往长期使用的药物，尤其是可能影响眼压的药物（如糖皮质激素）。

（二）症状与体征评估

1.症状评估：记录患者当前主要症状，评估其对生活质量的影响。

2.视力检查：包括裸眼视力和矫正视力，分别检查双眼。

3.眼压测量：采用Goldmann压平眼压计或其他公认的准确测量方法。首次就诊应测量双眼眼压，有条件者可进行角膜厚度测量以校正眼压。

4.裂隙灯眼前段检查：重点观察角膜透明度、前房深度（轴深及周边前房宽度）、房水闪辉、虹膜形态（有无粘连、萎缩、新生血管）、瞳孔大小及对光反应、晶状体（混浊程度、位置）等。

5.眼底初步检查：通过直接检眼镜或间接检眼镜观察视盘形态、杯盘比、盘沿宽度及形态、视网膜神经纤维层（RNFL）有无缺损、视网膜血管走行及搏动情况，以及黄斑区情况。

四、详细检查与诊断

（一）眼压评估

1.多次眼压测量：必要时进行日内眼压曲线（如一天内不同时间点测量眼压），以全面了解眼压波动情况。

2.角膜中央厚度测量：用于校正眼压，尤其对于角膜厚度异常（过厚或过薄）的患者。

（二）房角检查

采用房角镜检查或前节光学相干断层扫描（AS-OCT）等方法评估房角开放程度、宽窄、有无粘连、色素沉着、新生血管等。房角检查是区分开角型与闭角型青光眼的关键。

（三）视野检查

视野检查是评估青光眼视神经损害导致视功能缺损的金标准。

1.首次诊断：应进行标准自动视野计检查，推荐采用30-2或24-2程序。

2.检查结果分析：重点关注典型的青光眼性视野缺损模式，如旁中心暗点、鼻侧阶梯、弓形暗点、环形暗点及管状视野等。

（四）视神经及视网膜神经纤维层评估

1.眼底立体照相：对视盘和RNFL进行客观记录，便于后续对比观察。

2.光学相干断层扫描（OCT）：包括视盘周围RNFL厚度测量、视盘参数分析及黄斑区神经节细胞复合体（GCC）厚度测量，为青光眼的早期诊断和进展监测提供量化指标。

（五）其他辅助检查

根据患者具体情况，可选择进行超声生物显微镜（UBM）、角膜地形图、视网膜电图（ERG）、视觉诱发电位（VEP）等检查，以协助诊断或评估病情。

（六）诊断与分型

综合患者的症状、体征、眼压、房角、视野、视神经及RNFL改变等，做出青光眼的诊断，并明确其类型（如原发性开角型青光眼、原发性闭角型青光眼、继发性青光眼、先天性/发育性青光眼等）和分期（如早期、中期、晚期）。

五、治疗方案的制定与实施

青光眼治疗的主要目标是降低眼压至安全水平，阻止或延缓视神经损害和视野缺损的进展，保护视功能，维持患者的生活质量。治疗方案应个体化。

（一）治疗目标设定

根据患者的青光眼类型、疾病分期、年龄、预期寿命、全身状况、视神经损害进展风险等因素，设定个体化的目标眼压（靶眼压）。

（二）治疗方法选择

1.药物治疗：

*基本原则：从小剂量开始，优先选择降眼压效果确切、副作用小、患者依从性好的药物。可单药治疗或联合用药。

*常用药物类别：包括β受体阻滞剂、前列腺素类衍生物、α受体激动剂、碳酸酐酶抑制剂、拟胆碱能药物等。应告知患者药物的用法、注意事项及可能的副作用。

*随访调整：用药后应监测眼压变化，评估疗效，根据需要调整用药方案。

2.激光治疗：

*适用情况：如原发性开角型青光眼可考虑选择性激光小梁成形术（SLT）；原发性闭角型青光眼可进行激光周边虹膜切除术（LPI）或激光周