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2025科室院感年度工作总结

2025年，本科室医院感染管理工作以“强化规范执行、聚焦风险防控、提升管理质效”为核心目标，紧密围绕《医院感染管理办法》《消毒技术规范》等法规要求，结合科室实际业务特点，系统推进各项院感防控措施落实。全年未发生医院感染暴发事件，重点环节感染率控制达标，院感管理水平较上年度显著提升。

一、制度落实与责任细化方面，年初修订完善《科室院感防控操作手册（2025版）》，针对治疗室管理、医疗废物分类、无菌操作流程等12项核心制度进行细化，新增“高风险操作双人核查”“环境消毒效果动态反馈”等条款。实行三级责任体系：科主任为第一责任人，护士长牵头日常督查，各医疗组指定1名院感质控员（共5名）负责组内督导。全年开展院感专项检查48次（每周1次），覆盖诊疗操作、环境清洁、物品管理等23项内容，检查记录完整率100%，问题整改闭环率98.6%（未闭环问题均为设备老化需后勤协同解决，已上报并明确整改时限）。

二、培训与考核注重实效，全年组织院感培训16场（季度专题培训4场、月度操作演练12场），覆盖医生、护士、规培生、护工等126人次。培训内容聚焦“手卫生规范（WS/T3132019）”“多重耐药菌防控（MDRO）”“医疗废物分类（HJ”等核心要点，采用“理论授课+情景模拟+现场纠错”模式，例如11月针对护工开展“环境清洁与消毒”专项培训，通过模拟污染区清洁流程，纠正“先擦拭后消毒”“清洁工具混用”等3类常见错误。考核方式多样化，包括理论笔试（平均分92.5分）、操作考核（合格率100%）、随机抽问（现场考核24次，答对率95%）。新入职及转岗人员（共8人）均完成48学时院感培训并考核合格后上岗。

三、监测与分析突出精准，全年完成环境卫生学监测144份（空气、物体表面、手卫生采样各48份），合格率99.3%（较2024年提升1.1%），仅1份治疗室物体表面采样（培养出表皮葡萄球菌）因清洁不彻底未达标，当日即整改并复检合格。目标性监测聚焦导管相关血流感染（CRBSI）、手术部位感染（SSI），全年住院患者中置管病例217例，CRBSI发病率0.92‰（较2024年1.3‰下降）；手术患者153例，SSI发生率1.31%（低于医院目标值2%）。通过分析发现，CRBSI病例均发生于置管超过72小时且手卫生依从性低于80%的时段，针对性加强了“置管后48小时评估”“重点时段手卫生督导”等措施。

四、重点环节防控强化干预，针对MDRO管理，建立“筛查标识隔离消毒”全流程闭环：对住院患者常规开展耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）细菌筛查，全年检出MDRO阳性病例32例，均在2小时内完成床旁隔离标识张贴、接触隔离措施落实（手套+隔离衣使用率100%），环境消毒频次由每日2次增至3次，终末消毒后采样合格率100%。针对医疗废物管理，启用“双色分类袋+智能称重系统”，医疗废物与生活垃圾混放率从上半年的8%降至下半年的1%，锐器盒规范使用率100%（通过监控抽查验证）。手卫生依从性通过“智能感应计数+督导员记录”双轨监测，全年平均依从性91.2%（较2024年85.6%显著提升），薄弱时段（晨间护理8:009:00）依从性从78%提升至89%，主要得益于增设流动洗手设施、在治疗车配备速干手消毒剂（覆盖率100%）。

五、问题整改与持续改进贯穿全年，通过日常检查、上级督查、患者反馈等渠道收集问题6类27项，其中“治疗室物品摆放不规范”（8例）、“消毒记录漏填”（5例）、“护工手卫生意识薄弱”（4例）为高频问题。针对物品摆放问题，重新规划治疗室分区（清洁区、污染区、备用区）并设置标识，组织全员现场培训；消毒记录漏填通过设计“一键勾选”电子记录模板（结合LIS系统自动生成部分数据），漏填率降至0；护工手卫生意识薄弱通过“一对一带教+绩效挂钩”（每次不规范操作扣10元，规范操作每月奖励50元），3个月内依从性从65%提升至88%。

本年度工作成效显著，但仍存在不足：一是部分年轻医生对MDRO防控的精准性需加强（如2例病例隔离措施延迟30分钟）；二是急诊时段手卫生依从性（85%）仍低于目标值（90%）。2026年将重点优化“MDRO快速响应流程”，在急诊区域增设手消剂定点投放点，持续推进院感防控精细化、智能化，为患者安全和医疗质量提供更坚实保障。