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危重病人感染控制策略：挑战、对策与未来展望

第一章

危重病人感染的高风险与严重后果惊人的死亡率重症感染死亡率高达30%~70%，感染性休克死亡率超过50%，每一个数字背后都是一个家庭的悲剧中国的严峻形势中国脓毒症相关死亡病例每年近103万例，病死率居高不下，给医疗系统带来巨大压力耐药菌的威胁多重耐药菌（MDRO）感染不仅加剧治疗难度，还导致医疗成本激增，患者承受更大痛苦

多重耐药菌：危重病人的隐形杀手

多重耐药菌（MDRO）在ICU的流行现状严峻的感染数据根据CHINET监测网络的最新数据，ICU多重耐药菌感染率已达到23.6%~24.9%，这意味着每4-5名ICU患者中就有1人面临耐药菌感染风险。主要病原菌谱甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌（MRSA）产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）革兰阴性菌泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）碳青霉烯类耐药肠杆菌（CRE）MRSA产ESBL菌PDR-PACRE其他

第二章感染控制的理论基础与国际指南

WHO与国际权威指南的核心防控原则01手卫生规范作为最基础却最重要的措施,正确的手卫生可阻断70%以上的交叉感染传播途径02主动筛查监测对高危患者进行MDRO主动筛查,早期发现感染风险,及时采取针对性干预措施03接触隔离管理建立标准化隔离流程,防止病原体在患者间传播,保护易感人群04抗菌药物管理实施抗菌药物管理项目(ASP),合理使用抗生素,减少耐药菌产生05集束化治疗采用循证医学证据支持的集束化策略,显著降低导管相关血流感染、呼吸机相关肺炎等发生率

SSC《严重感染和感染性休克治疗指南》要点早期识别与干预快速识别脓毒症征象,立即启动抗感染治疗流程,时间就是生命1小时内完成血培养采集尽早给予广谱抗生素持续监测生命体征集束化治疗方案遵循3小时和6小时集束化治疗时间窗,系统性实施救治措施3小时:血培养、乳酸测定、抗生素6小时:液体复苏、血管活性药物持续器官功能监测感染源控制积极寻找并控制感染源,配合充分的器官支持治疗引流脓肿或坏死组织移除感染导管装置呼吸循环支持治疗

SSC集束化治疗流程10-1小时识别脓毒症采集血培养测定乳酸水平21-3小时给予广谱抗生素开始液体复苏30mL/kg晶体液33-6小时复测乳酸水平评估液体反应性必要时血管活性药4持续监测器官功能评估感染源控制调整治疗方案严格遵循集束化治疗时间窗可使脓毒症患者死亡率下降20-30%,每延迟1小时死亡风险增加7.6%。

第三章医院感染判定与风险评估

医院感染判定的通用原则时间判定标准患者入院48小时后发生的感染,通常判定为医院感染。这一时间窗口基于大多数病原体的潜伏期特点而设定。入院时无感染征象或处于潜伏期住院期间新发感染表现出院后48小时内发病也可能与住院相关排除标准需要仔细鉴别并排除入院前已存在的感染,以及非感染性炎症反应。入院时已处于感染发病期入院前在潜伏期内的感染创伤、手术后正常炎症反应慢性感染的急性发作特殊情况判定某些特殊病原体感染或重复感染需要应用特定的判定标准。重复感染间隔期一般≥7天特殊病原体(如结核)潜伏期较长侵入性操作后感染判定

危重病人感染风险因素侵入性操作与装置机械通气:长期气管插管破坏呼吸道防御屏障,每延长1天VAP风险增加1-3%中心静脉导管:留置时间越长,CRBSI发生率越高,需每日评估必要性泌尿道导管:是医院感染最常见原因,应尽早拔除动脉导管:用于血流动力学监测,同样存在感染风险宿主因素免疫抑制:使用激素、化疗药物或存在基础免疫缺陷多器官功能障碍:MODS患者感染风险成倍增加营养不良:影响免疫功能和伤口愈合治疗相关因素抗菌药物滥用:导致菌群失调和耐药菌选择性增长质子泵抑制剂:降低胃酸屏障,增加肺炎风险镇静剂过度使用:延长机械通气时间输血:可能引起免疫抑制和感染风险环境因素ICU环境污染:设备表面、床旁环境可成为病原菌储存库人员流动:医护人员、家属探视可能带来外源性病原通风系统:空气传播病原需要良好的通风控制

第四章关键感染控制措施详解

手卫生与个人防护WHO五时刻手卫生接触患者前、清洁无菌操作前、接触体液后、接触患者后、接触患者周围环境后——五个关键时刻必须进行手卫生个人防护装备根据感染风险等级正确选择和穿戴口罩、手套、隔离衣、护目镜等防护用品,严格遵循穿脱顺序环境清洁消毒病区环境每日清洁消毒,高频接触表面(门把手、床栏、监护仪)至少每日两次,终末消毒彻底手卫生依从率每提高10%,医院感染率下降约6%。然而全球医护人员手卫生依从率平均仅为40%左右,这是感染控制工作中最大的可改进空间。

主动筛查与隔离管理高危患者识别既往MDRO感染史、长期住院、多次抗生素使用、从其他医疗机构转入的患者需重点筛查主动筛查策略入ICU时采集鼻咽拭子、肛周拭子进行MDRO培养,每周复查监测定植情况接触隔离措施