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精神卫生科病历书写规范与范例

引言

病历是医疗活动的原始记录，是临床诊断、治疗、科研和教学的重要依据，更是医疗质量和医疗安全的核心载体。精神卫生科病历因其服务对象的特殊性、临床表现的复杂性以及治疗过程的长期性，在书写规范上既有与其他临床科室的共通性，更有其独特的专业要求。一份高质量的精神科病历，不仅能客观、全面地反映患者的精神状态与疾病演变过程，更能体现医师的专业素养与诊疗思路，为患者获得精准有效的治疗提供坚实保障。因此，深刻理解并严格遵循精神卫生科病历书写规范，是每一位精神科临床医师的基本职责。

一、精神卫生科病历书写的基本原则与重要性

（一）基本原则

1.客观真实性原则：病历记录必须实事求是，基于对患者的直接观察、问诊所得以及客观检查结果，避免主观臆断、猜测或虚构。对患者的异常言行、情绪体验，应尽可能准确、具体地描述，而非简单地贴上“精神病”或“不正常”的标签。

2.全面系统性原则：病历内容应涵盖患者本次发病情况、既往病史、个人成长经历、人格特征、社会家庭环境、家族遗传背景、体格检查、详细的精神检查、辅助检查结果、诊断依据、鉴别诊断、治疗计划及预后评估等，力求完整反映患者的整体状况。

3.及时准确性原则：病历应在规定时间内完成书写，首次病程记录、入院记录等均有明确时限要求。记录内容必须准确无误，包括时间、地点、人物、事件、药物名称、剂量、用法等，避免模糊不清或模棱两可的表述。

4.规范完整性原则：病历书写应遵循国家及医疗机构规定的格式和内容要求，字迹清晰（手写时），语句通顺，标点正确，术语规范。各项记录应项目齐全，无遗漏。

5.动态连续性原则：患者的病情是动态变化的，病程记录应及时反映这种变化，包括症状的演变、治疗效果、药物不良反应、医患沟通情况等，保持记录的连续性，使医疗过程有迹可循。

（二）精神科病历的特殊性

精神科病历的核心在于对患者“精神活动”的捕捉与描述。与其他临床科室相比，其特殊性主要体现在：

*主观性与客观性的结合：精神症状多为主观体验，医师需通过患者的言语、行为、表情等客观表现进行推断和记录，并尽可能引用患者的原话。

*精神检查的核心地位：精神检查是精神科病历中最具特色的部分，需要系统、细致地评估患者的感知、思维、情感、意志行为、定向力、记忆力、注意力、智能及自知力等多个维度。

*重视病史的广度与深度：个人史、家族史的采集尤为重要，对理解疾病的发生发展、进行诊断和鉴别诊断具有重要意义。

二、精神卫生科病历书写规范详解

（一）一般项目

包括患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、现住址、职业、文化程度、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。对于无法提供确切信息的患者（如意识障碍、流浪乞讨人员），应注明情况。病史陈述者如为家属或他人，需注明其与患者的关系及对病情了解的程度。

（二）主诉

简明扼要地记录患者本次就诊的主要症状（或主要问题）及其持续时间。力求用一两句话概括，避免使用诊断术语。

*例如：“情绪低落、兴趣减退伴失眠X月，加重X周。”

*或：“凭空闻声、疑人害己X月，言行紊乱X天。”

（三）现病史

这是病历的核心部分，应详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过及目前状况。

1.起病情况：记录起病的时间、急缓、可能的诱因或原因（如精神刺激、躯体疾病、药物使用等）。

2.主要临床表现的描述：按时间顺序详细描述各种精神症状出现的先后、具体表现、持续时间、频率、严重程度、演变规律以及症状之间的相互关系。

*精神症状的描述：应使用规范的精神科术语，避免口语化。对关键症状要详细刻画，如幻觉的性质、内容、出现时间、频率；妄想的内容、对象、牢固程度、与其他症状的关系；情绪障碍的性质、波动性、与周围环境的协调性等。尽可能引用患者的原话或具体行为表现作为例证。

*伴随症状：如有无食欲改变、睡眠障碍、体重变化、性功能异常、自杀观念或行为、冲动伤人行为等。

*社会功能影响：患者的工作、学习、生活、人际交往能力受影响的程度。

3.病情的发展与演变：症状是逐渐加重、减轻还是时好时坏？有无缓解期？缓解期的表现如何？

4.诊治经过：既往是否就诊过？诊断为何？在何处诊治？用过何种药物（药名、剂量、用法、疗程）？疗效如何？有无不良反应？

5.目前状况：入院时患者的主要精神症状、一般情况、进食、睡眠、大小便、自理能力等。

（四）既往史

1.既往躯体疾病史：详细询问并记录患者过去患过的重要躯体疾病，如高血压、糖尿病、心脏病、脑血管病、癫痫、肝炎、结核等。记录其诊断、治疗情况及目前状况。尤其注意与精神障碍可能相关的躯体疾病，如甲状腺功能异常、神经系统疾病等。

2.手术、外伤史：记录手术原因、时间、方式及恢复情况；外伤的性质、部位、程度及