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医院感染科工作计划

2024年

一、年度目标与核心指标

1.医院感染发生率≤0.35%，ICU三管相关感染率较2023年下降15%，手术部位感染率下降10%。

2.抗菌药物使用前微生物送检率≥55%，限制级抗菌药物使用前送检率≥80%，特殊使用级抗菌药物会诊率100%。

3.手卫生依从率≥95%，正确率≥92%，重点科室手卫生用品每床日消耗量≥25ml。

4.环境表面清洁消毒合格率≥98%，高频接触表面ATP生物荧光检测合格率≥95%。

5.职业暴露“零瞒报”，暴露后预防用药及时率100%，随访完成率100%。

6.感控培训覆盖率100%，考核合格率≥98%，新员工岗前感控培训完成率100%。

7.多重耐药菌（MDRO）医院内传播事件下降20%，耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）定植/感染率控制在0.15‰以下。

8.感控信息化关键指标自动抓取率≥90%，数据上报国家平台及时率100%，数据错误率0.5%。

二、组织体系与职责再梳理

1.感控委员会实行“双主任”制，由院长与分管副院长共同担任主任委员，每月召开一次专题会议，实行“问题清单+整改销号”闭环管理。

2.感控科增设“数据稽查岗”与“行为干预岗”，各配备1名专职人员；数据稽查岗负责抽取原始病历与实验室记录进行逻辑校验，行为干预岗每日随机跟随医护进入重点科室，现场纠正操作偏差。

3.临床科室设立“感控责任组”，由科主任、护士长、住院总、感控医生、感控护士五人组成，实行“周自查、月交叉查、季评比”制度，评比结果与科室绩效直接挂钩，占比不低于10%。

4.建立“感控督导专家库”，遴选20名院感、重症、药学、检验、护理、后勤骨干，经统一培训后持证上岗，负责专项督导、暴发调查、风险评估。

三、风险评估与项目优先级

1.采用“半定量评分+德尔菲法”对全院42个临床单元进行年度风险评估，评分维度包括感染发生率、MDRO检出率、侵入性操作密度、手卫生设施完备度、既往督导缺陷次数等，最终确定红色（极高风险）科室5个、橙色（高风险）科室8个。

2.红色科室实行“一科一策”，由感控科牵头制定专项整改包：①侵入性操作核查表；②MDRO筛查路径图；③手卫生观察APP；④环境清洁“色标+时间”管理卡；⑤每周一次“夜查房”聚焦交接班时段。

3.橙色科室实行“科室自主+感控科抽查”模式，每月提交自查报告，感控科随机抽取10%病例进行复核，发现一处缺陷扣减科室当月绩效0.5分。

四、重点人群与环节精准干预

1.ICU三管管理：

①统一使用带抗菌涂层的中心静脉导管，每日评估拔管指征并记录于电子病历“导管日”字段；

②呼吸机集束化策略升级，在原有“抬高床头30°、口腔护理、每日唤醒”基础上，新增“声门下分泌物持续吸引+气囊压监测+湿化器更换72h”三项措施；

③导尿管采用“闭环引流+无菌取样口”，护士每班记录尿量与颜色，出现浑浊立即送检。

2.手术部位感染（SSI）：

①建立“术前皮肤准备包”，内含2%氯己定乙醇棉签、一次性备皮刀、抗菌手术膜，术前2小时由手术室护士与病区护士双人核对；

②术中保温使用“加温输液+暖风毯+环境温度≥21℃”三联方案，麻醉记录单实时记录核心体温；

③术后24小时内由感控医生电话随访患者，出现红肿渗液立即启动“SSI速报”流程，48小时内完成现场复核。

3.血液透析中心：

①每月对透析用水进行内毒素与化学污染物检测，结果自动上传至省质控平台；

②透析机表面实行“一机一巾”，使用后立即用含氯1000mg/L消毒液擦拭，并贴“已消毒”时间标签；

③患者血管通路每季度进行一次超声评估，发现狭窄或血栓由肾内科与介入科联合处理，减少临时导管使用率。

五、抗菌药物与微生物实验室协同

1.建立“抗菌药物使用预警平台”，将抗菌药物处方、微生物报告、感染标志物（PCT、CRP）整合到同一界面，红、黄、绿三色提示用药合理性。

2.推行“先检后用”绿色通道：对疑似脓毒症、脑膜炎、重症肺炎患者，检验科在收到标本后1小时内口头报告革兰染色结果，2小时内报告耐药表型初步结果，为临床调整方案争取时间。

3.每周三下午由药学部、感染科、检验科、重症医学科联合举行“抗菌药物圆桌会”，对前一周使用特殊使用级抗菌药物的病例进行回顾，记录干预意见并跟踪48小时疗效。

4.建立“抗菌药物处方点评+反馈”双轨制，处方点评结果在院内OA公示，连续两次出现不合理处方的医师暂停抗菌药物处方权1周，并强制参加专项培训。

六、多重耐药菌防控闭环

1.MDRO筛查：对ICU、烧