新生儿死亡评审分析报告.docxVIP

PAGE

PAGE210

新生儿死亡评审分析报告

新生儿编号（儿童死亡监测区县填写死亡卡上的儿童编号）：

现住址：省市（地）区县

评审组级别：①国家级②省级③地市级④区县级

主评专家姓名：评审日期：年月日

本报告由评审组完成。应包括以下三部分内容：

一．新生儿死亡诊断及诊断依据

(a)直接导致死亡的疾病或情况，依据：

(b)引起(a)的疾病或情况，依据：

(c)引起(b)的疾病或情况，依据：

(d)引起(c)的疾病或情况，依据：

根本死因：

二．新生儿死亡相关因素分析

应包括：诊断与处理、辅助检查、护理、操作、病历记录、技术人员及相关人员、设备、药品、规章制度、科室协调、仪器设备维修、设备运转、病历管理、重症抢救组织等方面。

（一）影响因素（在“十二格表”表格中勾选）

（二）影响死亡的主要因素（填写编号和文字，按照影响程度高低依次排列，例如“BA-2-3区县级医疗保健机构产前评估不到位，分娩时机、方式或机构选择不正确”对该例新生儿死亡的影响最大，则将编码“BA-2-3区县级医疗保健机构区县级医疗保健机构产前评估不到位，分娩时机、方式或机构选择不正确”填在第一行第一个）

影响因素一：

影响因素二：

影响因素三：

三、改进措施（根据评审结论提出切实可行的改进建议）