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急性心肌梗死

一、定义

二、病因

三、病理生理特征

四、临床表现

五、实验室检查

六、诊断及鉴别诊断

七、治疗

八、康复和二级预防

九、预后问题

急性心肌梗死

Acutemyocarctioninfarction，AMI

一、定义

急性心肌梗死是指持久而严重的心肌缺血所致部分心肌急性坏死。临床上常表现为严重而持久的胸骨后疼痛，急性循环功能障碍（休克、心力衰竭）、心律失常及相应的心肌酶学改变和心电图呈进行性衍变。

三、病理生理特征

冠脉粥样硬化

稳定性斑块斑块破溃斑块重度撕裂

血管内壁斑块白色血栓形成红色血栓形成

血管固定狭窄冠脉血管不完全闭塞冠脉血管完全闭塞

稳定型心绞痛不稳型心绞痛和非Q波心梗急性心梗

四、临床表现

临床表现有无与梗死的面积、大小、部位及治疗时间早晚有关系。

症状：疼痛，但有15—20%的老年人无疼痛症状。

体征：心律失常、心力衰竭、心脏杂音。

实验室检查：

心肌酶学—时间性变化；

肌钙蛋白检查。

心电图检查：

特征：

①、缺血型T波改变

②、损伤型S—T段移位

③、坏死型Q波形成

定位：

梗死部位心电图特征导联梗死相应动脉

前间壁V1、V2、V3左前降支的室间隔支

广泛前壁V1—V6左主干或左前降支和左回旋支

高侧壁V6、I、avl左回旋支

后壁V7、V8、V9左回旋支或右冠脉

下壁Ⅱ、Ⅲ、avF左回旋支和右冠脉支

右室V3R、V4R、V5R右冠脉支及左回旋支

五、诊断及鉴别诊断

诊断依据：

⑴、临床表现

⑵、心电图衍变

⑶、心肌酶学

三项中任意两项即可确诊。

对于临床症状不典型，特别是老年人，我们要动态观察心电图和心肌酶学的改变，这一点很重要。

六、并发症

⑴、心力衰竭

⑵、心律失常

⑶、心源性休克

⑷、机械性损伤并发症：

心脏破裂、室间隔穿孔、乳头肌裂断、室壁瘤形成。

⑸其它并发症：梗死扩展、再扩展、梗死后综合征。

（5）、限制心肌梗死发展的药物：

①、硝酸酯类；

②、β受体阻滞剂：负性肌力、负性频率、负性传导，血管平滑肌的负性作用。

③、钙拮抗剂；

④、ACEI类。

（6）、心肌再灌注治疗

①、溶栓治疗

②、PTCA术

③、冠脉搭桥手术

溶栓治疗适应症：

①、持续胸痛半个小时，含硝酸甘油不能缓解。

②、心电图：ST段抬高≥0、1mv（两个肢导联）或≥0、2mv（两个胸导联）。

③、发病时间在0—12小时内。

④、年龄＜70岁。

⑤、血压低于180／110mmHg。

⑥、告知病人家属征得同意。

禁忌症：

①、近2周有活动性出血、手术史；

②、重度高血压；或可疑主动脉夹层；

③、有脑卒中或半年内有脑梗死病史；

④、妊娠；

⑤、糖尿病合并视网膜病变；

⑥、严重肝、肾功能不全；

⑦、血液系统疾病或恶性肿瘤。

具体药物：

①、尿激酶：150万U—200万U静滴；

②、组织纤溶酶原激化剂t—PA：10mg／支。溶栓后冠脉再造的指征：

1、

直接指征：冠脉造影TIMI分级0—3级

2、

间接指征：

①、血清酶峰提前，大部分在14小时内；

②、心电图抬高的ST段下降50%；

③、2小时胸痛缓解；

④、出现再灌注心律失常。

溶栓病人监测内容：

①、血常规

APTT1、5—2、0倍

②、出血、再灌注心律失常

溶栓后12小时要应用抗凝剂，主要是低分子肝素的应用。

八、急性心肌梗死的康复和二级预防

康复活动必须按病情危险分组实施。

低危组：

（1）、住院时无其它并发症

（2）、射血分数＞50%

（3）、无严重室性心律失常；

中危组：

（1）、心电图ST段抬高或下降≥2mm；

(2)、射血分数EF在35%—49%；

（3）、心绞痛发作频繁或性质改变。

高危组：

（1）、心梗面积大（两壁以上）；

（2）休息时EF＜35%；

（3）、有严重并发症。

康复医疗程序分四周进行：

时间活动内容

1—5天