压疮褥疮护理要点及措施.docVIP

压疮褥疮护理要点及措施

一、压疮褥疮的定义与分级

压疮（又称褥疮、压力性损伤）是由于局部皮肤长期受压，导致血液循环障碍、组织缺氧缺血而引起的皮肤及皮下组织损伤。根据国际压疮防治指南（NPUAP/EPUAP），压疮分为以下6个等级，不同等级的护理重点差异显著：

分级

临床表现

护理核心目标

1期

皮肤完整，局部出现不可消退的红斑，按压后颜色不恢复（与周围皮肤对比明显），常见于骨隆突处（如骶尾部、足跟）。

消除压力源，促进局部血液循环，防止进展为2期。

2期

皮肤破损，表现为浅表性溃疡（如水疱、表皮脱落），创面基底呈粉红色，无坏死组织。

保护创面，预防感染，促进表皮再生。

3期

溃疡深入皮下组织，创面可见脂肪组织，但未暴露肌肉、肌腱或骨骼，可能存在潜行或窦道。

清创坏死组织，控制感染，促进肉芽组织生长。

4期

溃疡穿透皮下组织，暴露肌肉、肌腱或骨骼，创面基底可能有坏死组织、焦痂或窦道，易合并骨髓炎。

专业清创，抗感染治疗，修复组织缺损。

不可分期

创面被黑色或棕色焦痂覆盖，无法判断损伤深度（焦痂干燥、牢固时为“硬痂”，潮湿、松软时为“腐肉”）。

去除焦痂/腐肉，明确分级后再针对性处理。

深部组织损伤

皮肤完整或破损，局部出现紫色或栗色区域（类似瘀伤），触诊时感觉坚硬、疼痛，提示皮下组织已坏死但未穿透表皮。

早期干预，防止进展为3/4期。

二、压疮褥疮的高危人群与风险评估

压疮的发生与压力、剪切力、摩擦力及皮肤潮湿密切相关，以下人群属于高危群体：

长期卧床/坐轮椅者：如瘫痪、骨折术后、重症监护患者。

老年人群：皮肤弹性差、血管脆性增加，感知能力下降（如糖尿病神经病变）。

营养不良者：低蛋白血症、贫血导致组织修复能力减弱。

大小便失禁者：皮肤长期受尿液、粪便刺激，屏障功能受损。

肥胖或消瘦者：肥胖者骨隆突处压力更大，消瘦者缺乏脂肪缓冲。

风险评估工具：临床常用Braden量表（评估感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力/剪切力6项），得分≤12分为高风险，需立即采取预防措施。

三、压疮褥疮的预防要点

预防是压疮护理的核心，90%以上的压疮可通过有效干预避免。预防措施需围绕“减少压力”“保护皮肤”“改善全身状况”三个维度展开：

（一）减少局部压力与剪切力

定时翻身与体位管理

翻身频率：卧床患者每2小时翻身1次，坐轮椅患者每15-30分钟调整姿势1次；若使用气垫床，可延长至3-4小时，但需密切观察皮肤状况。

翻身方法：避免拖、拉、推患者（减少摩擦力），翻身时保持身体与床面呈30°角（如侧卧位时背部垫软枕，使臀部和肩胛部不受压），禁止长时间仰卧（骶尾部压力最大）。

体位支撑：骨隆突处（骶尾、足跟、肘部、肩胛）放置软枕、泡沫垫或凝胶垫，避免局部直接受压；坐轮椅时使用减压坐垫（如充气垫、记忆棉垫），确保臀部与坐垫完全接触（无悬空）。

选择合适的减压设备

床垫类型：根据风险等级选择：

低风险：普通床垫+软枕；

中风险：交替压力气垫床（通过充气/放气循环改变压力点）；

高风险：低压持续气垫床（压力低于毛细血管压，约32mmHg）或流体悬浮床（适用于大面积压疮患者）。

辅助工具：使用足跟保护套（避免足跟悬空受压）、翻身枕（辅助侧卧位）、轮椅扶手垫（减少肘部压力）等。

（二）保护皮肤完整性

保持皮肤清洁干燥

每日用**温水（37-40℃）**清洁皮肤，避免使用肥皂（碱性刺激），清洁后用柔软毛巾轻轻拍干（避免摩擦）。

大小便失禁者及时更换尿布/床单，使用皮肤保护剂（如凡士林、氧化锌软膏）隔离尿液/粪便刺激；若皮肤已发红，可涂抹赛肤润（一种液体敷料，促进血液循环）。

避免皮肤摩擦与损伤

患者转移时（如从床到轮椅），使用转移滑板或多人协作抬举，禁止直接拖拽；

衣物选择宽松、柔软的棉质面料，避免拉链、纽扣直接接触皮肤；

床单保持平整、无皱褶，避免碎屑（如食物残渣、线头）刺激皮肤。

（三）改善全身营养状况

营养是组织修复的基础，压疮患者需保证高蛋白、高热量、高维生素饮食：

蛋白质：每日摄入量≥1.2-1.5g/kg体重（如鸡蛋、牛奶、鱼肉、瘦肉），低蛋白血症者需补充蛋白粉或肠内营养制剂。

维生素与矿物质：补充维生素C（促进胶原蛋白合成）、锌（促进伤口愈合），多吃新鲜蔬果、坚果。

水分：每日饮水1500-2000ml（心肾功能正常者），避免脱水导致皮肤干燥。

四、不同分期压疮的护理措施

（一）1期压疮护理

核心动作：解除压力+促进循环。

具体措施：

每1-2小时翻身1次，避免患处继续受压；

局部涂抹赛肤润或多爱肤薄膜（透明敷料），保护皮肤并减少摩擦；

按摩周围皮肤（避免直接按摩红斑处），促进血液循环；

保持皮肤干燥，避免潮湿刺激。

注意：1期压疮若干预及时，通常2-3天可恢复；若忽视，可能在24-48小时内进展为2期。

（二）2期压疮护理

核心动作：保护创面