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危重病人营养支持护理全景解析

第一章

营养支持：危重患者救治的生命线改善脏器功能合理的营养支持能够有效改善心、肺、肝、肾等重要脏器功能,维持机体内环境稳定,为疾病康复创造有利条件。增强免疫力充足的营养供给显著提升患者免疫功能,增强机体抵抗力,有效预防院内感染等并发症的发生。缩短住院时间科学的营养干预可降低并发症发生率,缩短ICU停留时间及总住院时间,减轻患者经济负担,提高整体救治成功率。

危重症患者营养不良的严峻现实25%老年危重患者存在营养不良或营养风险68%ICU患者入院时即存在不同程度营养问题营养不良的严重后果预后恶化:营养不良患者死亡率增加2-3倍,康复时间显著延长住院时间延长:平均住院时间增加40-50%,医疗费用大幅上升并发症增多:感染、压疮、谵妄等并发症发生率明显升高生活质量下降:肌肉萎缩、功能减退,严重影响患者远期生活质量早期识别营养风险并及时干预是改善危重患者预后的关键环节。数据来源:《中国老年危重患者营养支持治疗指南(2023)》

营养支持,守护生命的隐形战线在生死边缘,每一滴营养液都承载着生的希望。科学的营养支持护理,是危重患者康复之路上最坚实的后盾。

营养风险筛查与评估工具1NRS2002筛查工具欧洲营养风险筛查量表,是ICU患者营养风险筛查的金标准。评估疾病严重程度与营养状态,适用于所有成人住院患者。2MNA-SF评估量表微型营养评定简表,特别适用于老年危重患者。快速识别营养不良风险,敏感度高,操作简便。3NUTRIC评分系统专为ICU危重患者设计的营养风险评分,结合疾病严重程度、年龄、炎症指标等多维度指标,预测营养治疗获益。4GLIM诊断标准全球营养不良诊断标准,结合表型指标(体重、BMI、肌肉量)与病因指标(摄入减少、炎症),特别适合中国患者人群。多维度评估体系需结合体格测量(体重、BMI、上臂围)、实验室指标(白蛋白、前白蛋白、淋巴细胞计数)、肌肉功能评估(握力、步速)等手段,实现精准诊断。

营养不良的临床表现与诊断挑战主要临床表现体格变化:体重下降、BMI降低、皮下脂肪减少肌肉萎缩:肌少症普遍存在,颞肌、四肢肌肉明显消瘦功能下降:握力减退、活动耐力差、疲乏无力免疫受损:易发感染、伤口愈合延迟器官功能减退:呼吸肌无力、心功能下降诊断面临的挑战液体管理的干扰危重患者体重、BMI受液体复苏、水肿等因素影响,单一指标评估准确性不足,需结合多项指标综合判断。肌少症的普遍性ICU患者肌少症发生率高达60-70%,严重影响功能恢复与生活质量,需借助超声、CT等影像学手段辅助诊断。动态监测是关键-定期评估营养指标变化趋势,及时调整营养支持方案。

第二章营养支持的实施策略与技术

营养支持的时机与途径选择启动时机ICU患者入院后24-48小时内应启动医学营养治疗(ESPEN2018指南)。血流动力学稳定后尽早开始肠内营养。首选肠内营养胃肠功能允许时优先选择EN,维护肠道屏障功能,减少感染风险。鼻胃管适用于短期(4周)营养支持。补充肠外营养胃肠功能不全或EN无法满足需求时,采用PN补充或完全PN。长期营养支持推荐PEG/PEJ造瘘。肠内营养优势维护肠道屏障功能降低感染并发症符合生理过程经济成本较低肠外营养指征肠道衰竭或梗阻严重消化道出血顽固性呕吐腹泻EN无法达标时补充联合营养策略EN为主,PN为辅逐步过渡到全EN个体化方案设计动态评估调整

能量与蛋白质供给的科学配比能量目标设定25-30kcal/kg/天是大多数危重患者的能量目标范围。推荐使用间接测热法精确测定实际能量消耗,实现真正的个体化营养支持。急性期:目标能量的50-70%(适度喂养)稳定期:逐步达到100%目标能量康复期:可适当增加至30-35kcal/kg/天蛋白质需求计算蛋白质摄入目标:1.2-1.5g/kg/天(ESPENASPEN指南共识)。重症患者、烧伤、创伤等高分解代谢状态可增至2.0g/kg/天。普通危重患者:1.2-1.5g/kg/天高分解代谢:1.5-2.0g/kg/天肾功能不全:需个体化调整早期适度喂养策略:研究表明,急性期给予目标能量的50-70%更有利于临床获益,避免过度喂养导致的代谢紊乱和胃肠不耐受。待患者病情稳定后,逐步增加至100%目标量。

肠液回输技术：创新营养支持辅助技术原理与优势肠液回输是将肠瘘、肠造瘘或肠引流液经过处理后重新输入肠道的技术,具有重要临床价值。维持肠道功能保持肠道黏膜完整性,促进肠道蠕动和消化吸收功能恢复。减少体液流失每日肠液丢失可达1000-3000ml,回输可有效补充水分和电解质。保留营养物质肠液含有消化酶、胆汁酸等,回输可提高营养素吸收利用率。临床应用效果未回输回输后操作要点:肠液收集后应在4小时内回输,严格无菌操作,密切监测患者反应。回输速度从慢到快,