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2025年种植牙手术服务合同

甲方（医院/诊所）：[填写医院/诊所全称]

统一社会信用代码：[填写统一社会信用代码]

法定代表人/负责人：[填写姓名]

地址：[填写详细地址]

联系电话：[填写电话]

电子邮箱：[填写电子邮箱]

乙方（患者）：[填写患者姓名]

身份证号码：[填写身份证号码]

住址：[填写详细住址]

联系电话：[填写电话]

鉴于乙方有意在甲方接受种植牙手术服务，甲方同意为乙方提供相关服务，双方根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平和诚实信用的原则，经友好协商，达成如下协议：

第一条服务内容与范围

1.1甲方为乙方提供种植牙手术服务，具体包括但不限于：

(1)术前口腔检查及必要的影像学检查（如X光片、口腔CT等）；

(2)根据乙方口腔状况和需求设计的种植牙手术方案；

(3)采用[填写种植体品牌、型号]进行种植体植入手术；

(4)安装基台；

(5)术后必要的初期复查和医嘱告知；

(6)[如包含牙冠]牙冠的制作与佩戴服务，采用[填写牙冠材质]材质；

(7)[如包含]拔牙、牙周治疗等其他必要的辅助治疗；

(8)[如包含]手术所使用的麻醉服务；

(9)[如包含]手术所需骨粉、骨膜等植入材料的费用。

1.2若双方同意进行超出本条1.1约定范围的服务项目，需另行签订补充协议，明确增加的服务内容、费用及支付方式。

第二条服务费用与支付

2.1本合同项下的种植牙手术服务总费用为人民币[填写金额]元（大写：[填写大写金额]整）。

2.2费用构成明细：

(1)术前检查费：人民币[填写金额]元；

(2)种植体费（含税）：人民币[填写金额]元；

(3)手术费：人民币[填写金额]元；

(4)基台费（含税）：人民币[填写金额]元；

(5)牙冠费（含税）：人民币[填写金额]元；

(6)麻醉费：人民币[填写金额]元；

(7)材料费（骨粉、骨膜等）：人民币[填写金额]元；

(8)其他费用：人民币[填写金额]元。

2.3费用说明：本合同总价已包含所有服务项目费用及相应税费。乙方需支付的费用不包括[如：复查费、特殊材料升级费等，请明确排除项]。

2.4支付方式：

(1)乙方同意采用以下第[填写数字]种方式支付费用：

(a)术前一次性支付全部费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元；

(b)术前支付定金人民币[填写金额]元，手术完成后支付剩余费用的[填写百分比]%，即人民币[填写金额]元；

(c)按照甲方提供的发票分期支付。

(2)乙方应将款项支付至甲方以下指定账户：

开户行：[填写开户行名称]

账户名称：[填写账户名称]

账号：[填写银行账号]

2.5甲方在提供服务或收到乙方支付的部分/全部费用后，应向乙方开具合法有效的发票。

第三条双方权利与义务

3.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权按照合同约定向乙方收取服务费用。

(2)甲方有权要求乙方提供真实、准确、完整的个人健康信息、病史及既往治疗情况，并有权对乙方进行必要的体格检查和临床评估。

(3)甲方应确保其具备开展种植牙手术的合法资质和执业许可，并按照国家及行业相关诊疗规范和技术标准为乙方提供种植牙手术服务。

(4)甲方应使用符合国家标准的种植体、基台、牙冠及其他辅助材料。

(5)甲方有义务向乙方充分告知种植牙手术的相关信息，包括治疗流程、预期效果、可能存在的风险、并发症（如感染、出血、神经损伤、种植体失败、牙龈问题等）以及替代治疗方案，并取得乙方签署的知情同意书。

(6)甲方应采取合理的医疗安全措施，保障乙方在接受服务过程中的生命健康安全。

(7)甲方应遵循医疗伦理，尊重乙方的人格尊严和隐私权，保护乙方的医疗信息保密。

(8)甲方应按照约定为乙方提供必要的术后指导和复查服务。

3.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权要求甲方按照合同约定的服务内容、标准和进度提供服务。

(2)乙方有权了解自己的病情、诊断、治疗方案、风险信息、费用明细及合同条款。

(3)乙方有权在充分知情的前提下，自主选择接受或拒绝甲方提供的治疗方案及服务。

(4)乙方有义务如实地向甲方提供个人健康信息、病史及既往治疗情况，不得隐瞒或提供虚假信息。

(5)乙方有义务积极配合甲方的各项检查和治疗，遵守甲方的医疗指示和术后注意