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脑梗死静脉溶栓个案护理

一、病例概况

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。患者2小时前晨起时无明显诱因出现右侧肢体活动障碍，右手无法持物，行走时向右侧偏斜，同时伴有言语含糊，能听懂他人讲话但表达困难。家属立即送至我院急诊科，既往有高血压病史10年（最高血压160/95mmHg），规律服用硝苯地平缓释片控制，血压控制尚可；有2型糖尿病史5年，口服二甲双胍治疗，血糖控制欠佳（糖化血红蛋白7.8%）。无吸烟、饮酒史，否认房颤、脑血管病家族史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/85mmHg。神志清楚，精神萎靡，言语欠流利（运动性失语），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力上肢2级、下肢3级，左侧肢体肌力5级，右侧巴氏征阳性。NIHSS评分12分（右侧肢体肌力下降4分、言语障碍3分、面瘫2分、感觉障碍1分、构音障碍1分、忽视1分）。急诊头颅CT未见明显出血灶，排除脑出血。实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能未见异常，随机血糖8.9mmol/L。

结合患者症状、体征及辅助检查，符合“急性缺血性脑卒中”诊断，发病至入院时间2小时15分钟，符合静脉溶栓时间窗（4.5小时），无溶栓禁忌证（如近期出血史、血小板减少、严重肝肾功能不全等）。经家属知情同意后，于入院后30分钟内给予阿替普酶静脉溶栓治疗（剂量0.9mg/kg，总剂量61.2mg，其中10%剂量静脉推注，剩余90%剂量60分钟内静脉滴注）。

二、溶栓治疗前护理

（一）快速评估与时间管理

脑梗死静脉溶栓治疗的核心是“时间就是大脑”，需严格遵循“Door-to-NeedleTime（DNT）”目标（国际推荐60分钟）。护理人员在患者入院后立即启动卒中急救流程：

快速分诊：通过“FAST”原则（Face面部下垂、Arm肢体无力、Speech言语障碍、Time及时就医）初步识别卒中，优先安排就诊，立即通知神经内科医师到场。

生命体征监测：持续监测血压、心率、血氧饱和度，维持血氧饱和度94%，若存在低氧血症立即给予吸氧；血压控制在180/100mmHg以下（避免过高增加出血风险，过低影响脑灌注）。

辅助检查配合：协助患者完成头颅CT检查（排除脑出血），同时急查血常规、凝血功能、血糖、电解质等，确保30分钟内获取结果，避免因检查延迟影响溶栓决策。

（二）病情观察与风险评估

神经功能动态评估：每15分钟复查NIHSS评分，重点观察肢体肌力、言语功能、意识状态变化，警惕病情进展（如脑疝前兆：剧烈头痛、呕吐、瞳孔不等大等）。

禁忌证筛查：详细询问病史，确认患者是否存在溶栓禁忌证（如近3个月内脑梗死或严重头颅外伤史、近3周内胃肠道或泌尿系统出血史、近2周内大手术史、血小板计数100×10?/L、INR1.7等），避免因遗漏病史导致严重并发症。

心理护理：患者及家属因突发疾病易出现焦虑、恐惧情绪，护理人员需用简洁语言解释病情及溶栓治疗的必要性、可能风险（如出血、症状加重等），争取家属配合，签署知情同意书时避免过度强调风险导致决策延迟。

（三）治疗准备

建立静脉通路：选择粗直、易固定的外周静脉（如前臂掌侧），留置20G静脉留置针，避免在患侧肢体输液（因患侧肢体活动障碍，易发生渗血或静脉炎），同时备好抢救药品（如甘露醇、鱼精蛋白、止血药等）。

用药核对：严格核对阿替普酶剂量（根据体重计算），确认药品名称、规格、有效期，现配现用（用0.9%氯化钠注射液稀释，避免与其他药物混合输注）。

三、溶栓治疗中护理

（一）用药护理

精准给药：阿替普酶需分两步给药：第一步为总剂量的10%，于1分钟内静脉推注（如本例患者剂量6.12mg，用10ml注射器抽取后缓慢推注）；第二步为剩余90%剂量（55.08mg），加入输液袋中，通过输液泵控制60分钟内匀速滴注，避免速度过快增加出血风险，过慢影响疗效。

用药监测：输注过程中密切观察输液部位有无渗血、肿胀，每15分钟检查一次，若出现渗血立即更换输液部位，局部按压止血。同时禁止在同一静脉通路输注其他药物（如需用药需建立第二条静脉通路），避免药物相互作用。

（二）生命体征与神经功能监测

血压控制：溶栓期间每15分钟监测血压一次，维持血压180/100mmHg。若血压升高（如收缩压180mmHg），遵医嘱给予降压药物（如拉贝洛尔、尼卡地平），避免使用硝酸甘油（可能引起颅内压升高）。本例患者溶栓期间血压波动在140-155/80-90mmHg，未予特殊处理。

神经功能复查：每30分钟评估NIHSS评分、意识状态（GCS评分），重点观察有无新发头痛、呕吐、意识障碍、肢体肌力下降等症状，警惕颅内出血或症状性脑水肿。若患者突然出现意识模糊、血压骤升、瞳孔不等大，需立即停止溶栓，复查头颅C