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贲门失弛缓症个案护理

一、病例介绍

患者，女性，45岁，因“反复吞咽困难5年，加重伴胸痛1个月”入院。患者5年前无明显诱因出现吞咽困难，进食固体食物时明显，需饮水辅助咽下，偶有食物反流，未予重视。1个月前上述症状加重，进食流质食物也出现吞咽困难，伴胸骨后疼痛，呈持续性钝痛，无放射痛，夜间平卧时反流明显，影响睡眠。门诊行胃镜检查提示食管扩张，贲门部狭窄，内镜通过困难，食管测压示食管下括约肌压力增高，松弛不全，诊断为“贲门失弛缓症”收入院。

患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。入院时生命体征平稳，神志清楚，精神状态稍差，营养中等。实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质等均正常。心电图、胸片未见明显异常。

二、护理评估

（一）生理功能评估

吞咽功能：患者吞咽困难明显，进食固体食物时需饮水辅助，流质食物也存在吞咽困难，吞咽过程中伴有胸骨后疼痛。

营养状况：患者因吞咽困难，进食量减少，近1个月体重下降约3kg，BMI为19.2kg/m2，存在轻度营养不良。

疼痛评估：采用数字评分法（NRS）评估患者疼痛程度，评分为6分，疼痛影响患者睡眠和日常生活。

反流症状：患者夜间平卧时反流明显，偶有呛咳，存在误吸风险。

（二）心理社会评估

患者因长期吞咽困难，影响进食和生活质量，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后。患者家属对疾病认知不足，对治疗和护理存在一定的担忧。

（三）疾病认知评估

患者及家属对贲门失弛缓症的病因、治疗方法和护理措施了解甚少，缺乏疾病自我管理知识。

三、护理诊断

吞咽障碍：与食管下括约肌松弛不全、食管蠕动减弱有关。

营养失调：低于机体需要量：与吞咽困难导致进食量减少有关。

疼痛：与食管扩张、食物潴留刺激食管黏膜有关。

焦虑：与疾病长期不愈、担心预后有关。

知识缺乏：缺乏贲门失弛缓症的相关知识和自我管理技能。

有窒息的危险：与食物反流、误吸有关。

四、护理目标

患者吞咽困难症状减轻，能够顺利进食流质或半流质食物。

患者营养状况改善，体重逐渐增加，BMI恢复至正常范围。

患者疼痛程度减轻，NRS评分降至3分以下。

患者焦虑、抑郁情绪缓解，能够积极配合治疗和护理。

患者及家属掌握贲门失弛缓症的相关知识和自我管理技能。

患者未发生窒息等并发症。

五、护理措施

（一）吞咽障碍护理

饮食指导：

给予流质或半流质饮食，如米汤、牛奶、鸡蛋羹等，避免进食干硬、粗糙、辛辣刺激性食物。

指导患者进食时采取坐位或半坐位，进食速度宜慢，小口慢咽，每口食物量不宜过多，避免狼吞虎咽。

进食后不宜立即平卧，应保持坐位或半坐位30分钟以上，防止食物反流。

吞咽训练：

指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、吞咽口水、吞咽食物等，每天训练3-4次，每次10-15分钟。

对于吞咽困难严重的患者，可采用间歇经口至食管管饲法（IOE）给予营养支持，待吞咽功能改善后逐渐过渡到经口进食。

口腔护理：

保持口腔清洁，指导患者饭后漱口，每天早晚刷牙，防止口腔感染。

（二）营养支持护理

营养监测：

定期监测患者体重、BMI、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养状况改善情况。

记录患者每日进食量、饮水量，根据患者营养状况调整饮食方案。

营养补充：

对于轻度营养不良的患者，通过调整饮食结构，增加蛋白质、维生素和矿物质的摄入，如多进食鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。

对于中度或重度营养不良的患者，遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持，如复方氨基酸、脂肪乳剂等。

饮食指导：

指导患者合理安排饮食，少食多餐，避免暴饮暴食。

鼓励患者进食高营养、易消化的食物，如鱼汤、鸡汤、豆腐等。

（三）疼痛护理

疼痛评估：

定期评估患者疼痛程度，观察疼痛部位、性质、持续时间等，及时调整护理措施。

疼痛缓解：

指导患者采取舒适的体位，如半坐位或斜坡卧位，减轻食管扩张对食管黏膜的刺激。

遵医嘱给予止痛药物，如布洛芬、对乙酰氨基酚等，观察药物疗效和不良反应。

采用非药物止痛方法，如听音乐、深呼吸、放松训练等，缓解患者疼痛。

（四）心理护理

心理支持：

关心、安慰患者，鼓励患者表达内心的感受和需求，给予心理支持和情感关怀。

向患者及家属介绍疾病的相关知识、治疗方法和护理措施，让患者了解疾病的预后，增强治疗信心。

情绪调节：

指导患者采用积极的应对方式，如转移注意力、适当运动等，缓解焦虑、抑郁情绪。

鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者家庭支持和温暖。

（五）疾病知识指导

疾病知识教育：

向患者及家属讲解贲门失弛缓症的病因、临床表现、诊断方法和治疗原则，让患者及家属对疾病有全面的认识。

发放疾病宣传资料，如健康教育手册、视频等，让患者及家属随时学习疾病知识。

自我管理指导：

指导患者正确进食，避免进食干硬、粗糙、辛辣刺激性食物，少食多餐，避免暴饮暴食。

指导患者进行吞咽功能训练，如空吞咽、吞咽口水等