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医疗质量与安全管理制度工作计划和工作记录

为全面提升医疗服务质量，防范医疗安全风险，构建科学化、规范化、精细化的质量安全管理体系，结合医院年度发展目标及上年度质量安全总结分析，制定本年度医疗质量与安全管理工作计划如下：

一、总体目标

1.医疗质量核心制度执行率≥98%，关键环节（病历书写、围手术期管理、危急值处理）合格率≥95%；

2.医疗不良事件上报率同比提升20%，重点风险（用药错误、跌倒/坠床、手术部位错误）发生率下降15%；

3.住院患者满意度≥92%，门诊患者满意度≥90%；

4.电子病历系统功能应用水平分级评价达到4级，实现质量指标实时监控与预警。

二、重点任务与实施路径

（一）强化医疗质量核心制度落实

1.制度梳理与修订：3月底前完成18项医疗质量核心制度的全面梳理，结合国家最新规范（如《医疗质量安全核心制度要点（2023年修订版）》）及医院实际运行问题，修订《首诊负责制度实施细则》《三级查房制度操作规范》等5项制度，新增《多学科会诊（MDT）质量评价标准》，明确各制度的责任主体、操作流程及考核指标。

2.日常督导与反馈：医务科联合质控办每月开展2次随机抽查，覆盖门诊、住院、手术等场景，重点检查三级查房记录完整性（主治医师查房频次、副主任以上医师查房深度）、会诊单时效性（急会诊10分钟内到达率）、手术安全核查表填写规范性（三方核对内容漏填率）。抽查结果通过院周会通报，对连续2次不达标的科室负责人进行约谈，扣减科室当月质量绩效5%。

3.案例分析与改进：每季度组织全院质量安全讨论会，选取3-5例典型问题（如因交接班不清导致的诊疗延误、术前评估遗漏致手术方案变更），运用根本原因分析法（RCA）追溯制度执行漏洞，形成《核心制度执行问题改进清单》，明确整改措施与完成时限（一般问题7日内整改，系统问题1个月内落实）。

（二）深化病历质量管理

1.全流程质控：

-环节质控：推行“三级质控”模式（住院医师每日自查、主治医师每周抽查、科室质控员每月普查），利用电子病历系统设置“病历书写超时预警”（入院记录24小时未完成、手术记录24小时未完成自动提醒上级医师），对超时病历限制提交并触发质控科介入；

-终末质控：质控科每月抽取出院病历100份（按科室占比分配），重点检查诊断逻辑一致性（主要诊断选择错误率）、治疗措施合理性（无指征使用抗生素比例）、知情同意书签署规范性（患者/代理人签字漏签率），评分低于85分的病历退回科室整改并记录责任人；

-归档质控：病案室对归档病历进行完整性核查（检查检验报告缺失率、影像资料未附率），每季度通报归档延迟科室（超过3日未归档），与科室绩效挂钩。

2.专项提升行动：5-6月开展“病历书写规范月”活动，组织病历展评（优秀病历全院展示、问题病历匿名分析），邀请省级病历质控专家开展2场专题培训，培训覆盖率100%；7月进行闭卷考核（内容包括《病历书写基本规范》《诊断分类编码规则》），合格率低于80%的医务人员暂停独立书写病历资格，直至补考通过。

（三）构建医疗安全风险防控体系

1.不良事件管理：

-优化上报流程：升级“医疗安全不良事件上报系统”，增加移动端快捷上报入口（护士站、医生工作站嵌入上报链接），实行“非惩罚性上报”原则，对主动上报且未造成后果的事件减免责任；

-重点监测分析：每月统计不良事件类型（前三位为用药错误、跌倒/坠床、管路滑脱），针对用药错误，推行“双人核对+智能发药系统”（医嘱录入时自动核查禁忌配伍、剂量超限）；针对跌倒/坠床，在高危科室（老年病科、神经内科）实施“五色预警标识”（根据评估分数标注床头卡颜色，对应不同防范措施）。

2.重点科室与环节管控：

-ICU：每季度督查设备完好率（呼吸机、除颤仪备用状态）、感染防控措施（手卫生依从性、中心静脉导管维护），要求床单元物品摆放符合“无菌区-清洁区-污染区”分区标准；

-手术室：落实“手术安全三重确认”（术前访视确认患者信息、麻醉前确认手术部位、离开手术室前确认器械数目），每月抽查手术视频10例，分析核查流程执行漏洞；

-急诊科：每半年开展“急危重症抢救演练”（模拟心跳骤停、群体性外伤场景），考核内容包括抢救流程熟练程度（胸外按压频率、除颤时机）、急救药品管理（近效期药品标识、基数药数量准确性），演练评分与个人职称晋升挂钩。

（四）推进患者安全目标落地

1.身份识别管理：全面推行“腕带+双向核对”制度（腕带信息包含姓名、住院号、过敏史，核对时要求患者/家属自述姓名+医务人员核对腕带），门诊患者增加“就诊卡+身份证”双重验证，重点人群（儿童、意识障