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病案管理制度全套

为规范医院病案管理工作，确保病案资料的真实、完整、安全与有效利用，保障医疗质量与医疗安全，维护医患双方合法权益，特制定本制度。本制度适用于医院内所有与病案形成、管理、利用相关的科室及人员。

一、总则

（一）目的与依据

本制度旨在加强医院病案管理，提高病案质量，促进医疗质量持续改进，并为医疗、教学、科研、法律事务及公共卫生服务提供可靠依据。制定依据包括国家相关法律法规、卫生行政部门规章及行业标准。

（二）适用范围

本制度适用于医院所有门（急）诊病历、住院病历（含电子病历）的建立、书写、收集、整理、归档、保管、借阅、复印、统计、利用、质量控制及销毁等全过程管理。医院各临床科室、医技科室、行政职能部门及所有涉及病案形成与使用的医务人员均须遵守本制度。

（三）基本原则

1.真实性原则：病案内容必须真实反映患者的病情、诊断、治疗及转归过程，严禁虚构、篡改。

2.完整性原则：病案各项记录及相关资料应齐全完整，避免遗漏。

3.规范性原则：病案书写及管理应符合国家及行业规定的格式和要求。

4.安全性原则：严格执行病案保密制度，确保病案信息安全，防止丢失、损毁及非授权泄露。

5.可及性原则：在保障安全和隐私的前提下，为合法目的提供便捷的病案查询与利用服务。

（四）定义

1.病案：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、影像、切片等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。

3.病案管理：指对病案从建立、形成、收集、整理、归档、保管、借阅、利用直至销毁的全过程进行的科学管理。

二、组织与职责

（一）管理部门

医院病案管理工作实行院级统一领导，医务部门（或指定专门的病案管理部门，如病案科/室）为归口管理部门，负责制度的制定、修订、监督执行及日常管理工作。

（二）相关科室职责

1.临床科室：负责本科室门（急）诊及住院病历的及时、规范书写、初步整理和按时提交。科室主任为本科室病案质量管理第一责任人，质控医师/护士负责本科室病历书写质量的日常检查与督促。

2.医技科室：负责及时、准确出具检查、检验报告，并按规定归入或传送至相应病历。

3.病案科/室：负责病案的接收、验收、整理、编码、录入、装订、归档、库房管理、借阅、复印、统计分析、质量监控及提供利用服务。

4.信息科：负责电子病历系统及相关信息系统的维护、升级与安全保障，确保系统稳定运行和数据安全。

5.保卫科：协助做好病案库房的防火、防盗等安全工作。

（三）人员要求

病案管理人员应具备相应的专业知识和技能，熟悉病案管理业务流程及相关法律法规，恪尽职守，严守纪律，保护患者隐私。

三、病案的建立与形成

（一）住院病历建立

1.患者入院后，主管医师应在规定时间内完成住院病历首页的填写，并开始书写入院记录。

2.病历各项记录应按照《病历书写基本规范》及医院相关规定及时、准确、完整、规范书写。

3.电子病历系统应设置严格的权限管理，确保医务人员只能在授权范围内进行病历的录入、修改、查阅等操作，并保留操作痕迹。

（二）门（急）诊病历建立

1.门（急）诊患者应建立门（急）诊病历，由接诊医师负责书写。

2.有条件的医院应推行电子门（急）诊病历，纸质门（急）诊病历由患者自行保管，医疗机构应指导患者正确保管和使用。

四、病案的收集、整理与归档

（一）收集

1.住院病历：患者出院（或死亡）后，主管医师应在规定时限内完成病历的所有书写和完善工作，并由科室质控人员检查合格后，提交至病案科/室。

2.病案科/室接收病历时，应对病历的完整性进行初步核查，发现问题及时退回科室补充。

（二）整理

1.病案科/室人员对接收的病历进行系统整理，包括检查项目是否齐全、排列顺序是否正确、书写是否符合规范等。

2.按照国际疾病分类（ICD）和手术操作分类（ICD-PCS）等标准对病案进行编码。

3.对病历进行数字化扫描（如推行电子归档）或装订成册（纸质病历）。

（三）归档

1.整理、编码完毕的病案应及时归档入库。

2.归档病历应按照统一的规则进行编号和排列，便于检索。

3.电子病历应按照规定完成最终归档，归档后的数据应保证其真实性、完整性和不可篡改性。

五、病案的库房管理

（一）存放环境

1.病案库房应符合《档案馆建筑设计规范》要求，保持适宜的温度和湿度，具备防火、防潮、防虫、防盗、防高温、防光、防尘等设施。

2.定期对库房环境进行监测和维护，确保病案保存安全。

（二）排放与上架

1.病案应按照归档编号顺序整齐排放于病案架上。

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