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(2026)疑难、危重病例讨论及报告制度(2篇)

（一）为规范医疗机构疑难危重病例讨论与报告工作，提高医疗质量，保障患者安全，依据《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》《医疗机构病例质量管理规定》等相关法规，结合本院实际制定本制度。本制度适用于全院各临床科室、医技科室及门急诊部门，所有执业医师、护士、药师、技师等相关人员均需严格遵守。

病例讨论范围包括但不限于以下情形：一是危重病例，指符合《急危重症患者医疗救治管理办法》界定标准，存在生命体征不稳定（收缩压90mmHg或180mmHg持续2小时以上、心率50次/分或120次/分、呼吸频率10次/分或30次/分、血氧饱和度90%（吸氧状态下）、意识障碍GCS评分≤12分）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、心搏骤停复苏后、严重创伤（ISS评分≥16分）、大面积脑梗死或脑出血（出血量幕上≥30ml、幕下≥10ml）、严重脓毒症或感染性休克（SOFA评分≥2分）等需立即干预的病例；二是疑难病例，指入院3日内未能明确诊断、住院时间超过14日诊断仍不明确、治疗效果不佳（如恶性肿瘤化疗2周期无效、术后并发症超过7日未控制、抗感染治疗72小时无效）、涉及多系统疾病（如结缔组织病累及3个以上器官、罕见病或遗传代谢病）、存在重大医疗决策分歧（如手术方式选择、是否终止妊娠、器官移植评估）或潜在医疗纠纷风险（如患者家属对诊断治疗提出异议、治疗过程中出现非预期严重并发症）的病例；三是特殊病例，包括新发传染病或突发公共卫生事件相关病例、涉及伦理争议（如终末期患者生命支持、未成年人重大手术知情同意）、跨学科协作需求突出（如肿瘤多学科诊疗、神经重症联合康复）及司法医学鉴定相关病例。

病例讨论实行分级组织管理机制。科室层面讨论由科室主任或副主任主持，每周固定时间（如每周三下午）组织，主治医师及以上人员必须参加，住院医师负责准备病例资料；涉及多学科协作时，需提前24小时通知相关科室（如心内科、影像科、病理科、药剂科），被邀请科室应安排副高以上职称人员参会。院级讨论由医务科牵头，分管院长或医务科主任主持，原则上每月召开2次，必要时临时召集，参会人员包括相关临床科室主任、质控专家、护理部及院感科负责人，复杂病例可邀请外院专家列席。夜间及节假日期间突发的危重病例，由值班二线医师启动紧急讨论流程，通过院内急诊会诊系统通知相关科室值班医师，30分钟内通过线上会议（如钉钉、腾讯会议）或现场床旁快速讨论，讨论结果由值班医师记录于病程记录，并于次日8时前向科室主任及医务科报备。

病例讨论实施严格的时限管理。危重病例自明确诊断或病情恶化至启动讨论时间不得超过24小时，其中心跳呼吸骤停复苏后病例需在复苏成功后2小时内组织首次讨论；疑难病例需在入院72小时内或明确疑难情形后48小时内启动讨论，因检查结果未回报导致延迟的，需书面说明原因并经科室主任签字；转入ICU的病例需在转入后12小时内由ICU主任组织多学科讨论。未按时限要求启动讨论的，由医务科在月度质控检查中予以记录，每例扣罚科室当月绩效考核分2分，累计3例以上对科室主任进行诫勉谈话。讨论前准备工作包括：主管医师需整理详细病例资料，包括主诉、现病史（按时间顺序记录病情变化及关键节点）、既往史（尤其重要脏器功能状态、手术史、过敏史）、体格检查（重点阳性体征及动态变化）、辅助检查（实验室指标需标注正常参考值及变化趋势，影像学资料需准备电子版或清晰胶片）、诊断依据与鉴别诊断（列出支持及不支持点）、已采取治疗措施（药物剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）、目前存在的主要问题（按轻重缓急排序）及拟讨论议题（明确需解决的核心问题，如“是否调整抗生素方案”“是否行急诊手术”），资料需提前12小时上传至院内病例讨论系统，供参会人员预习。

讨论实施流程分为六个环节。一是病例汇报：由主管医师采用SOAP模式（主观资料、客观资料、评估、计划）汇报，时间控制在8分钟内，避免无关细节；二是补充提问：参会人员就病史采集、体格检查遗漏点或检查结果解读提问，主管医师现场回应；三是分析讨论：先由管床主治医师分析病情，提出初步诊疗方案，再由高级职称医师发表意见，鼓励不同观点碰撞（如“我认为目前感染灶未明确，建议暂停广谱抗生素改为目标治疗”“患者凝血功能障碍，手术风险过高，建议先纠正DIC”）；四是共识形成：主持人梳理主要分歧点，引导参会人员基于循证医学证据（如引用最新临床指南、Meta分析结果）达成共识，无法达成一致的需记录不同方案及依据，由科室主任或上级医师决策；五是计划制定：明确下一步治疗措施（具体到药物名称、剂量、给药途径、监测指标及频次）、责任医师（主责医师、协同医师）、疗效评估时间节点（如“24小时后复查乳酸清除率”“72小时后评估抗生素疗效”）及应急预案（如出现大出血时的