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土建单项工程交安验收表

工程基础信息

工程名称

单项工程名称

验收日期

建设单位

施工单位

监理单位

设计单位

工程地点

合同编号

开工日期

竣工日期

验收依据

1.工程设计文件及图纸；2.施工合同及补充协议；3.现行土建工程施工质量验收规范；4.安全文明施工相关标准

工程概况

（简要说明单项工程内容、规模、结构类型、主要工程量、安全防护设施配置等，如：本单项为XX路段路基工程，全长XX米，宽度XX米，含边坡防护、排水设施及交安警示标识等）

验收内容及质量评定

序号

验收分项

具体验收要点

验收结果（合格/不合格/整改后合格）

存在问题及整改意见

整改完成情况

1

工程实体质量

1.结构尺寸、标高、平整度符合设计及规范要求；2.混凝土/砂浆强度达标，无裂缝、渗漏、空鼓等质量缺陷；3.构件安装牢固，连接可靠

2

安全防护设施

1.边坡防护、挡墙、护栏等设施安装牢固，防护效果达标；2.临边、洞口防护符合规范，警示标识清晰、齐全；3.排水系统畅通，无积水隐患

3

交安配套设施

1.交通标志、标线、警示灯设置规范，位置准确、清晰可见；2.施工临时交安设施拆除及现场清理完毕；3.通行道路平整、畅通，满足安全通行要求

4

资料完整性

1.施工日志、隐蔽工程验收记录、试验检测报告齐全；2.竣工图纸、设计变更、签证文件完整；3.安全技术交底、应急预案及演练记录完备

5

文明施工及环保

1.施工废弃物清理完毕，现场工完场清；2.无扬尘、噪音污染遗留问题；3.周边环境及设施恢复到位

6

其他

（根据单项工程特性补充，如：设备基础、预埋件、防雷接地等专项验收内容）

综合验收评定意见

□合格：所有验收分项均达标，资料完整，同意通过交安验收。□不合格：存在上述问题，需限期整改，整改完成后重新申请验收。□整改后合格：已按要求完成整改，验收合格，同意通过。

各方单位验收意见及签字确认

施工单位意见

本单项工程已按设计及合同要求完工，质量合格，资料完整，安全防护及交安设施到位，申请验收。

负责人签字

监理单位意见

经核查，该单项工程施工质量符合规范及设计要求，□同意通过验收；□需整改后重新验收；□整改完成，同意通过验收。

总监理工程师签字

设计单位意见

本单项工程符合设计文件要求，结构安全可靠，□同意通过验收；□需优化整改后验收。

设计负责人签字

建设单位意见

经组织验收，□同意该单项工程通过交安验收；□不同意通过，限期XX日内完成整改并复验。

项目负责人签字

备注

（记录验收过程中特殊事项、整改期限、复验时间等内容）

施工单位（盖章）

日期：年月日

监理单位（盖章）

日期：年月日

设计单位（盖章）

日期：年月日

建设单位（盖章）

日期：年月日

说明：1.本表格一式肆份，建设单位、施工单位、监理单位、设计单位各执一份，签字盖章后生效；2.验收结果为“不合格”时，需附整改通知书，整改完成后附整改回复及复验记录；3.资料完整性验收需同步提交相关原件及复印件备案。