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(2026)季度医院感染管理质控总结分析(2篇)

2026年第一季度医院感染管理质控总结分析

2026年第一季度，医院感染管理科围绕国家卫生健康委《医院感染管理办法》及院内年度质控目标，开展前瞻性监测、目标性监测及过程质控检查，覆盖全院32个临床科室及10个重点部门（ICU、手术室、新生儿科、检验科等）。本季度共监测住院患者18652人次，出院患者17896人次，医院感染发病率为2.83%，较去年同期（3.15%）下降9.9%，低于年度目标值（3.5%）；重点部门ICU患者医院感染发病率为8.65%，与去年同期（8.72%）基本持平，其中导管相关血流感染（CRBSI）千日感染率为1.2‰，呼吸机相关性肺炎（VAP）千日感染率为8.5‰，导尿管相关尿路感染（CAUTI）千日感染率为3.2‰，均达到国家三级医院质控标准。

目标性监测方面，对ICU实施导管相关感染专项监测，共监测中心静脉导管（CVC）1268导管日，发生CRBSI2例，感染部位为上腔静脉入路1例、锁骨下静脉入路1例，菌株类型均为肺炎克雷伯菌（非碳青霉烯耐药株）；监测呼吸机使用患者892机械通气日，发生VAP7例，感染菌株以铜绿假单胞菌（3例）、鲍曼不动杆菌（2例）为主，其中1例鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类耐药（CRAB）；监测导尿管使用患者1560导管日，发生CAUTI5例，菌株类型为大肠埃希菌（3例，其中1例产ESBLs）、粪肠球菌（2例）。新生儿科实施新生儿败血症专项监测，监测新生儿289例，发生医院感染3例（败血症2例、脓疱疮1例），感染率1.04%，低于去年同期（1.52%），菌株类型为表皮葡萄球菌（2例）、金黄色葡萄球菌（1例，甲氧西林敏感株）。

手卫生依从性监测采用“隐蔽式观察法”，共监测医护人员手卫生行为4260人次，总体依从率为82.3%，较上季度（78.5%）提升4.8%，但仍未达到年度目标值（85%）。各科室中，手术室（96.5%）、新生儿科（92.1%）依从率较高，而急诊科（68.7%）、神经外科（72.4%）、骨科（73.6%）依从率较低。未依从行为中，“接触患者前”环节占比最高（38.5%），主要原因为“紧急处置时时间紧迫”（42.3%）、“手卫生设施位置不便”（28.7%）、“防护意识不足”（21.5%）；“接触患者后”环节未依从占比22.1%，以“操作后未及时进行手卫生即接触清洁物品”为主；“接触患者周围环境后”环节未依从占比19.7%，主要存在于保洁人员及护工群体。

消毒灭菌效果监测共完成生物监测126次（包括压力蒸汽灭菌器、低温等离子灭菌器），合格率100%；化学监测1860次，合格率99.2%，其中2例不合格均来自口腔科门诊，原因为“灭菌包外化学指示胶带未完全变色”，追溯发现灭菌器冷空气排除时间不足（设定3分钟，实际仅2分钟），经重新校准参数后复查合格。环境表面清洁消毒监测采用ATP生物荧光检测法，共监测高频接触表面（床栏、心电监护仪按钮、门把手等）860处，合格率89.5%，不合格区域主要集中在神经内科病房（合格率76.3%）、呼吸内科RICU（78.5%），污染菌以枯草芽孢杆菌（32.6%）、表皮葡萄球菌（28.9%）为主，提示清洁消毒频次不足（如每日清洁2次但患者呕吐、分泌物污染后未及时消毒）或清洁剂浓度不达标（含氯消毒剂浓度实测为200mg/L，低于标准值500mg/L）。

多重耐药菌（MDRO）管理方面，本季度共检出MDRO菌株186株，其中碳青霉烯耐药肺炎克雷伯菌（CRKP）32株、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）28株、耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌（CRAB）45株、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌61株。MDRO感染患者主要分布于ICU（42.5%）、呼吸内科（18.3%）、神经外科（12.9%），感染部位以肺部感染（48.4%）、血流感染（22.6%）、尿路感染（15.1%）为主。接触隔离措施执行检查发现，186例MDRO患者中，172例（92.5%）落实“接触隔离标识”，165例（88.7%）配备专用防护用品（手套、隔离衣），但12例（6.4%）存在“医护人员未穿隔离衣接触患者”，8例（4.3%）存在“患者转出后环境终末消毒不及时（超过2小时）”，2例（1.1%）发生“同病房患者交叉感染”（均为CRAB，基因测序显示菌株同源性98%，追溯原因为保洁人员清洁工具未分区使用）。

医疗废物管理检查覆盖全院医疗废物产生点及暂存处，共检查386处，发现问题42项（10.9%），主要为“感染性废物与生活垃圾混放”（18项，42.9%），集中在门诊输液室（6项）、儿科病房（5项）；“锐器盒未及时封闭（超过3/4）”（12项，28.6%），以急诊科、手术室为主；“医疗废物登记不全”（8项，19.0%），存在“重量