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儿科年度医院感染管理工作计划

一、年度目标与总体思路

本年度儿科感染管理以“零血流导管相关感染、零呼吸机相关肺炎、零导尿管相关尿路感染”为终极目标，将“精准感控、循证感控、信息感控”贯穿诊疗全程。围绕“风险识别—干预验证—持续改进”闭环，建立“科室—职能部门—第三方”三级协同机制，把感染管理指标纳入科室质量考核权重≥15%，确保感控投入占科室业务支出≥3%，实现抗菌药物使用强度（DDDs）同比下降8%，多重耐药菌（MDRO）检出率下降10%，手卫生依从性≥95%，医院感染发病率≤1.2%。

二、组织体系与职责再梳理

1.感控小组：由科主任、护士长、兼职感控医师、感控护士、检验技师、药师、设备工程师、保洁主管共9人组成，实行“AB角”双岗制，确保突发事件2小时内响应。

2.岗位责任清单：

①科主任对科室感控负主体责任，每月参加一次床旁查房+一次夜查房，重点查看三管患者、MDRO隔离、抗菌药物使用。

②护士长负责环境表面清洁消毒质量，每周随机抽取10间病房做荧光标记考核，合格率≥98%。

③兼职感控医师每日审核新入院发热患儿病原学送检率，确保≥90%，对未送检病例24小时内补录说明。

④感控护士负责“三管”核查表电子化录入，数据当日上传院感信息系统，异常值自动推送科主任手机端。

⑤检验技师建立“MDRO预警池”，一旦检出耐碳青霉烯类肠杆菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，30分钟内电话通知临床+院感科。

⑥药师每月提取抗菌药物使用数据，对DDD30的病例开展用药评价，出具书面意见并追踪整改。

⑦设备工程师每季度对病房回风口、空气净化器、湿化器进行尘埃粒子与军团菌采样，不合格立即停用并溯源。

⑧保洁主管每日晨会后用ATP生物荧光仪抽检高频接触表面，RLU≤200为合格，结果张贴在护士站公示栏。

三、风险识别与评估

1.患儿风险矩阵：将年龄28天、基础疾病≥3种、留置三管≥5天、免疫抑制、粒细胞0.5×10?/L、早产低体重1500g列为红色极高危；将年龄1岁、留置三管≥3天、抗菌药物使用≥7天、MDRO定植列为橙色高危；其余为黄色中低危。

2.环境风险矩阵：将ICU、新生儿室、血液病区、雾化室、支气管镜室定为红色区域；普通病房、门诊输液室为橙色；走廊、办公区为黄色。

3.流程风险矩阵：将中心静脉置管、气管插管、腰椎穿刺、脐静脉置管、支气管肺泡灌洗、PICC维护列为红色操作；导尿、静脉采血、雾化吸入为橙色；一般肌注、口服给药为黄色。

4.每月最后一个工作日由感控护士牵头，召集小组采用FMEA（失效模式与影响分析）对上月所有感染病例进行复盘，计算风险优先指数（RPN），RPN200的列为下月重点改进项目。

四、重点环节干预措施

（一）新生儿室“三安”项目

1.安全沐浴：取消传统浴盆，改用一次性无菌薄膜袋，每袋限1人，水温38℃±1℃，沐浴液含0.5%氯己定，沐浴时间5min，沐浴后即刻用无菌巾包裹。

2.安全抚触：抚触前手卫生+戴无菌手套，抚触油独立小包装，开封后4h废弃；对极早产儿抚触前增加一次2%葡萄糖酸氯己定醇皮肤擦拭（避开脐部）。

3.安全配奶：设立万级层流配奶间，每日一次沉降菌监测；配方奶现配现用，存放≥2℃且≤4℃的冰箱内，有效期24h；母乳巴氏62.5℃、30min灭活后使用，对CMV阳性母乳单独标记-18℃冷冻72h后使用。

（二）儿科ICU“三管”零感染套餐

1.中心静脉导管（CVC）：

①置管前：医师完成“三问三查”——问指征、问禁忌、问替代；查凝血、查血象、查超声。

②置管中：采用“最大无菌屏障”+“0.5%氯己定醇皮肤消毒2遍”+“超声引导短轴平面内穿刺”，一次成功率≥95%。

③置管后：每日评估拔管指征，记录catheterday，采用“氯己定敷料+一次性无菌接头+正压封管”，每96h更换敷料，出现渗血渗液立即更换。

2.呼吸机相关肺炎（VAP）：

①体位：床头抬高30°，每2h翻身拍背一次，采用“鸟巢”垫减少下滑。

②口腔：每6h使用0.12%氯己定口腔护理，对2岁患儿改用无菌生理盐水棉签擦拭。

③管路：一次性呼吸机管路，每日评估撤机，冷凝水及时倾倒，集水杯始终处于最低位。

3.导尿管相关尿路感染（CAUTI）：

①严格指征：仅用于泌尿术后、尿量监测、重症休克。

②封闭引流：采用抗反流集尿袋，每72h更换，尿袋始终低于耻骨联合，避免接触地面。

③尽早拔管：术后24