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药店医保整改报告与药店医保自查报告(2篇)

为严格执行国家及本市医疗保障法律法规，切实履行医保定点零售药店服务协议，我店根据《XX市医疗保障局关于开展2023年度医保定点零售药店专项检查工作的通知》（X医保发〔2023〕X号）要求，于2023年X月X日至X月X日组织开展医保管理工作全面自查。现将自查情况报告如下：

一、自查范围与方法

本次自查覆盖医保药品管理、医保结算服务、执业药师履职、政策执行落实、信息系统管理等5大类23项内容，采取双人交叉复核+系统数据追溯+现场实物盘点的方式进行。累计核查医保药品进销存记录3260条，抽查医保结算单据156份，调阅执业药师在岗考勤记录98天，访谈一线员工23人次，形成问题清单及整改台账。

二、自查发现的主要成效

（一）基础管理规范有序

1.医保药品管理体系健全，建立三账一证管理制度（采购验收账、质量养护账、销售台账、GSP认证证书），实现药品流通全流程可追溯。2023年以来累计拒收不符合规定药品12批次，涉及金额4.8万元。

2.人员资质符合法定要求，现有执业药师3名（均注册在店）、药师5名，持证上岗率100%，年度继续教育完成率100%，近三年无执业资格违规记录。

3.信息系统运行稳定，医保结算系统与进销存管理系统数据对接成功率99.8%，2023年未发生重大系统故障，数据备份实行每日增量+每周全量双重保障机制。

（二）政策执行基本到位

1.严格执行医保支付政策，建立医保目录内药品动态维护机制，实时更新国家及地方增补目录信息，确保目录外药品不纳入医保结算。近半年目录维护响应时效平均1.2个工作日。

2.规范履行处方审核职责，建立双人双审处方管理制度，执业药师处方审核拦截率达3.2%，主要涉及重复用药、剂量超标、禁忌配伍等问题处方47张。

3.落实价格公示制度，在营业场所显著位置设置电子显示屏，实时公示医保药品价格及医保支付比例，配置价格查询终端2台，投诉处理响应时间不超过24小时。

三、自查发现的主要问题

（一）药品管理方面

1.进销存数据偶发性不一致，抽查发现2023年X月X日的阿卡波糖片销售记录中，上游配送单编号填写不完整；X月X日的硝苯地平控释片库存盘点显示实际库存较系统记录短少2盒，未及时查明原因。

2.温湿度记录存在瑕疵，冷藏药品柜（2-8℃）在X月X日凌晨3:15-4:02期间温度波动至8.6℃，未按规定启动应急预案并记录处置过程；部分温湿度记录存在补记现象，X月有3天的记录为次日补填。

3.药品养护记录不完整，X月对胰岛素注射液等冷链药品的养护检查中，未记录冷链运输途中的温度监测数据；部分近效期药品（距有效期不足3个月）未设置专门标识区。

（二）结算管理方面

1.处方管理存在疏漏，发现3张医保处方无医师签名（分别为X月X日、X月X日、X月X日的高血压患者处方）；2张处方的用药疗程超过15日用量（糖尿病患者盐酸二甲双胍缓释片处方开具30日用量）。

2.特殊病种管理不规范，抽查发现X月X日为高血压合并肾病特殊病种患者结算时，系统未完整上传并发症诊断信息；2名特殊病种患者的年度用药总量接近限额标准时，未及时提醒医保经办机构。

3.医保结算偶有误差，X月X日的医保结算中，辛伐他汀片错按乙类药品结算（实际为甲类），导致多收个人自付金额12.6元；X月X日的系统结算数据与手工台账核对发现3笔费用勾稽关系不符。

（三）人员管理方面

1.政策培训存在短板，新入职员工（X月入职）的医保政策考核成绩仅为78分（合格线80分），对双通道药品管理政策掌握不全面；3名员工不能准确表述2023年医保目录调整的主要变化内容。

2.执业药师在岗履职不到位，X月X日（周三）下午15:00-16:30期间，执业药师临时离岗参加会议，未按规定安排替岗人员，期间由普通药师代为审核处方5张。

3.服务规范执行不力，监控录像显示X月X日有员工在为老年患者解释医保政策时存在不耐烦情绪；医保政策咨询登记簿有3条记录未填写处理结果。

（四）系统管理方面

1.数据维护不及时，国家2023年第X批集采药品价格调整后，系统在5个工作日后才完成更新（规定时限3个工作日）；2条医保药品适应症限制条件变更信息未同步更新至结算系统。

2.权限管理存在风险，2名已离职员工的系统操作权限未及时注销（分别离职于X月和X月），存在账号复用风险；系统操作日志中发现3条无明确操作人员的异常登录记录。

3.应急处置能力不足，模拟医保系统突发断网演练显示，手工结算流程耗时28分钟（规定时限15分钟），备用结算终端在X月X日实际断网时出现打印机连接故障。

（五）内部管控方面

1.制度建设滞后，现行《医保管理工作制度》为2021年版本，未纳入2022年以来的互联网+医保服务、电子处方流转等新政策内容；内部奖惩机制对医