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直肠癌手术护理查房

一、查房目的

本次护理查房旨在通过对直肠癌手术患者的病情评估、护理措施落实情况及健康教育效果的分析，总结直肠癌围手术期护理的重点与难点，优化护理流程，提升护理团队对该类患者的整体护理水平，确保患者安全、舒适地度过围手术期，促进术后康复。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者张某，男性，58岁，因“排便习惯改变伴便血3个月”入院。患者3个

月前无明显诱因出现排便次数增多，由每日1次增至每日3-4次，粪便变细，偶伴暗红色血液，无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不适。自行服用“痔疮药”后症状无明显缓解，遂至我院就诊。

（二）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130/80mmHg左右；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认药物过敏史。

个人史：吸烟史30年，每日约20支；饮酒史20年，每日约半斤

白酒；否认疫区接触史及放射性物质接触史。

（三）入院查体

生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。

专科检查：直肠指检可触及距肛门5cm处一质硬肿块，占据肠腔

1/2周，活动度差，指套退出可见暗红色血迹。

辅助检查：

肠镜检查：距肛门5cm直肠可见一菜花状肿物，病理活检提

示为中分化腺癌。

腹部CT：直肠下段占位性病变，未见明显远处转移。

肿瘤标志物：CEA（癌胚抗原）12.5ng/ml（参考值0-

5ng/ml），CA19-9正常。

血常规、肝肾功能、凝血功能等未见明显异常。

（四）诊断与治疗方案

诊断：直肠癌（T3N0M0，Ⅱ期）。

治疗方案：患者及家属知情同意后，于入院第5日行腹腔镜辅助直

肠癌根治术（Dixon术），术中顺利，术后安返病房。

三、护理评估

（一）术前评估

生理评估：患者营养状况良好，BMI23.5kg/m2；心肺功能基本正常，能耐受手术；肠道准备充分（术前1日口服聚乙二醇电解质散清洁肠道）。

心理评估：患者因对疾病预后及手术效果担忧，存在焦虑情绪，SAS

（焦虑自评量表）评分58分（轻度焦虑）。

社会支持评估：患者家属陪伴左右，支持度高，经济状况良好。

（二）术后评估（术后第2日）

生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg。

伤口与引流：腹部切口敷料干燥，无渗血渗液；腹腔引流管通畅，引

出淡红色液体约100ml；导尿管通畅，引出淡黄色尿液约1200ml。

疼痛评估：患者主诉腹部切口疼痛，VAS（视觉模拟评分法）评分4

分（中度疼痛）。

胃肠道功能：尚未排气排便，肠鸣音弱（1-2次/分）。

营养状况：术后禁食，静脉补液中，无明显电解质紊乱。

心理状态：患者对术后恢复情况较为关注，焦虑情绪较术前缓解，SAS评分45分。

四、护理问题与措施

（一）疼痛：与手术创伤有关

护理目标：患者疼痛评分≤3分，舒适感增加。

护理措施：

疼痛监测：每4小时评估患者疼痛程度，记录VAS评分。

药物止痛：遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯50mg，每日2次；必要时加用吗啡缓释片口服。

非药物止痛：指导患者采取舒适体位（半卧位），减少腹部张力；通过听音乐、聊天等方式分散注意力；腹部切口给予腹带适当加压包扎。

观察不良反应：观察患者有无恶心、呕吐、呼吸抑制等止痛药不良反应。

（二）有感染的风险：与手术创伤、引流管留置有关

护理目标：患者术后无切口感染、腹腔感染等并发症发生。

护理措施：

严格无菌操作：更换敷料、引流袋时严格遵守无菌原则，保持

引流管通畅，避免扭曲、受压。

监测感染指标：每日监测体温、血常规及C反应蛋白，观察切口有无红肿、渗液，引流液颜色、性质及量。

呼吸道管理：指导患者深呼吸、有效咳嗽，协助翻身拍背，预防肺部感染；每日口腔护理2次。

导尿管护理：保持尿道口清洁，每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，定期夹闭导尿管训练膀胱功能，术后第3日遵医嘱拔除导尿管。

（三）营养失调：低于机体需要量，与禁食、手术创伤消耗有关

护理目标：患者术后营养状况逐步改善，体重维持稳定。

护理措施：

营养支持：术后禁食期间，遵医嘱给予静脉营养支持（复方氨

基酸、脂肪乳、葡萄糖等），维持水、电解质及酸碱平衡。

饮食指导：待患者排气后，逐渐过渡饮食：

第1阶段（排气后）：少量温开水→米汤、菜汤等流质饮食。

第2阶段（术后3-4日）：稀粥、烂面条等半流质饮食。

第3阶段（术后1周左右）：软食→普通饮食，避免

辛辣、油腻、产气食物。

营养监测：定期监测血常规、白蛋白、前白蛋白等营养指标，评估营养状况。

（四）焦虑：与担心疾病预后及术后恢复有关

护理目标：患者