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中医临床病例分析报告模板

引言

本模板旨在为中医临床工作者提供一个规范、系统的病例分析报告撰写框架。通过详尽的资料收集、细致的辨证分析、规范的诊疗记录以及深入的疗效反思，不仅能提升临床诊疗水平，更能为学术交流与经验传承奠定坚实基础。一份优质的病例分析报告，应能清晰展现疾病的发生发展过程、中医辨证论治的完整思路及具体施治方案与效果。

一、病例基本情况

*患者姓名：（如：张某）

*性别：（男/女）

*年龄：（如：中年）

*就诊时间：（如：某年某月某日）

*就诊地点：（如：某中医诊所/医院中医科）

*初/复诊：（初诊/复诊，若为复诊可简述前几次诊疗概要）

*联系方式：（可选，便于随访，注意保护隐私）

二、主诉

*患者就诊时最主要的痛苦或不适，以及持续的时间。

*要求：精炼、准确，高度概括病情核心。通常不超过20字。

*示例：咳嗽咳痰月余，加重伴胸闷数日。

三、现病史

*详细描述从发病到就诊时，疾病的发生、发展、演变过程及诊治经过。

*起病情况：发病时间、诱因（如外感、情志、饮食、劳累等）、最初症状。

*病情演变：症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重因素，以及新症状的出现情况。应按时间顺序描述。

*诊治经过：发病后曾接受过的检查（如血常规、影像学等，简述结果）、诊断（中西医诊断）、治疗方法（药物名称、剂量、用法、疗程，以及其他疗法）、治疗效果。

*目前情况：就诊时的主要症状、伴随症状，以及对日常生活的影响。

四、既往史、个人史、婚育史、家族史

*既往史：平素健康状况，有无重要疾病史（如高血压、糖尿病、哮喘等），有无手术、外伤、输血史，有无药物及食物过敏史。

*个人史：出生地及长期居住地，生活习惯（饮食偏嗜、作息、烟酒等），职业及工作环境，有无特殊不良接触史。

*婚育史：婚姻状况，配偶健康情况。女性患者需记录月经史（初潮年龄、周期、经期、经量、颜色、质地、有无痛经及带下情况）、生育史（孕产胎次、子女健康状况）。

*家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病史，有无遗传性疾病或传染性疾病史。

五、四诊资料

（一）望诊

*神色形态：神（有神、无神、少神、假神），色（面色、目色、肤色），形态（体型胖瘦、强弱、姿态）。

*局部望诊：头面、五官、颈项、躯体、四肢、二阴（必要时）、皮肤黏膜等有无异常。

*舌象：舌质（颜色、形态、动态），舌苔（颜色、厚薄、润燥、腐腻、有无剥脱等）。需详细、准确描述。

（二）闻诊

*听声音：语声（高低、强弱、清浊、有无嘶哑），呼吸（快慢、深浅、有无喘促、痰鸣），咳嗽（性质、声音、有无咳血），呕吐、嗳气、太息等声音的特点。

*嗅气味：病室气味、患者口气、分泌物及排泄物气味等。

（三）问诊

*寒热：有无恶寒发热，寒热的性质（恶寒重发热轻、发热重恶寒轻、往来寒热等）、时间、特点。

*汗：有无汗出，汗出的时间（日间、夜间）、部位、多少、性质（冷汗、热汗）及伴随症状。

*头身：有无头痛、头晕、头胀，身痛、肢节痛，有无麻木、沉重、乏力等。

*二便：大便（次数、性状、颜色、气味、有无脓血黏液、有无里急后重、排便感觉）；小便（次数、尿量、颜色、气味、有无尿频尿急尿痛、排尿有无不畅或失禁）。

*饮食口味：食欲、食量，有无口渴，饮水多少，口味有无异常（苦、酸、甘、辛、咸、淡、腻等），有无口淡、口苦、口黏腻、口甜、口咸等。

*胸腹：有无胸闷、胸痛、心悸、胁胀、脘腹胀满、腹痛、喜按或拒按、喜温或喜凉等。

*耳目：有无耳鸣、耳聋、目眩、目痛、目痒、视物模糊等。

*睡眠：睡眠质量（入睡难易、睡眠深浅、多梦与否、早醒），有无失眠、嗜睡。

（四）切诊

*脉象：寸关尺三部，浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩、洪、细、濡、缓、弦、紧、结、代等基本脉象，以及兼脉的描述。需注明左手、右手。

*腹诊：腹部有无痞满、疼痛，有无包块，腹部的温凉、软硬等（必要时）。

*其他：肌肤的寒热、润燥、肿胀，手足的温凉等。

六、辅助检查

*列出就诊前后所做的有诊断意义的实验室检查、影像学检查、病理检查等结果。

*例如：血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例正常；胸部X线片示肺纹理略增粗；血糖值在正常范围等。

七、诊断

（一）中医诊断

*病名诊断：根据中医理论，结合主要临床表现及病程，作出明确的病名诊断。如：咳嗽病、胃脘痛、眩晕病等。

*证型诊断：在病名诊断的基础上，进行辨证，确定证型。如：风热犯肺证、肝胃不和证、肾精不足证等。

*书写格式：病名诊断+证型诊断。例如：咳嗽病（风热犯肺证）。

（二）西医诊断（参考）

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