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(2025)出院患者随访与延续性诊疗服务开展专项总结(2篇)

2025年，我院深入贯彻国家关于分级诊疗和延续性医疗服务的工作要求，以出院患者需求为导向，全面推进随访与延续性诊疗服务体系建设，通过优化服务流程、强化多学科协作、深化信息化应用，实现了出院患者随访覆盖率、服务质量与患者满意度的显著提升。全年共完成出院患者随访12.8万人次，随访及时率达92.3%，其中慢性病患者、肿瘤患者、术后康复患者等重点人群随访率达96.7%，患者对延续性诊疗服务的满意度评分较2024年提升4.2分，再入院率同比下降3.8%，构建了“院内诊疗-出院随访-社区康复-家庭照护”的闭环服务模式。

在服务体系构建方面，医院成立由院长牵头的延续性诊疗工作领导小组，整合医务科、护理部、信息科、临床科室及社区卫生服务中心资源，制定《出院患者随访服务规范（2025版）》，明确各科室职责分工与考核标准。针对不同疾病特点，建立差异化随访路径：内科系统以慢性病管理为核心，实行“1+3+6”随访机制（出院后1周首次随访、3周疗效评估、6周康复指导）；外科系统聚焦术后康复，结合手术类型设置随访节点，如关节置换术后患者出院后2周、1个月、3个月分别开展功能评估与康复方案调整；肿瘤中心推行“全程管理”模式，从出院后第1个月开始，每季度进行病情监测、心理干预与生存质量评估，直至5年无复发。同时，投入专项资金升级电子病历系统，实现出院记录、随访计划、检查结果的互联互通，开发“智慧随访”管理平台，集成自动提醒、数据统计、风险预警功能，全年通过平台发送随访提醒32.6万条，自动识别高风险患者1320人次，由专人进行重点干预。

多学科协作（MDT）机制在延续性诊疗中深度落地，针对复杂病例组建跨学科随访团队。例如，针对心力衰竭患者，由心内科医师、营养师、康复治疗师、药师联合制定随访方案：医师负责心功能评估与用药调整，营养师根据患者体重、电解质指标优化饮食结构，康复师设计居家运动处方，药师定期核查药物相互作用。全年开展MDT随访会诊486例，其中23例终末期心衰患者通过植入式心脏监测设备（ICM）远程传输数据，实现心律失常、容量负荷等指标的实时监控，急诊就诊次数同比减少62%。与社区卫生服务中心建立“双师共管”模式，出院患者信息在24小时内推送至辖区家庭医生，医院专科医师与家庭医生联合制定随访计划，全年双向转诊患者1890人次，社区随访完成率达89.5%。

服务形式创新方面，构建“线上+线下”融合服务网络。线上依托医院微信公众号开发“延续护理”模块，患者可在线提交症状描述、上传检查报告，获得医师图文咨询或视频问诊服务，全年线上咨询量达5.3万次，其中夜间及节假日咨询占比31%；针对行动不便患者，开展“移动医疗车”上门服务，配备便携式超声、心电图机等设备，提供体格检查、伤口换药、康复指导等服务，覆盖周边12个社区，服务患者2100余人次。引入智能可穿戴设备，为高血压、糖尿病等慢性病患者免费发放具备数据传输功能的血压计、血糖仪，患者测量数据自动同步至医院系统，医师根据数据趋势调整治疗方案，全年远程监测患者达8600人，血糖、血压达标率分别提升12.3%、9.7%。

重点人群服务成效显著。慢性病患者管理方面，建立2.3万份慢性病患者档案，实行分级随访：高危患者每月随访1次，中低危患者每季度随访1次，全年慢性病患者再入院率同比下降5.2%，规范服药率提升至91%。肿瘤患者随访中，开展“survivorshipcare”项目，除病情监测外，提供心理疏导、营养支持、社会功能重建等服务，全年组织肿瘤康复沙龙18场，1200余名患者参与，焦虑抑郁量表（HADS）评分均值下降3.5分。术后康复患者中，关节置换术后患者通过“康复APP”接收个性化锻炼视频，康复师在线点评动作规范性，术后3个月关节活动度达标率达93%，较传统康复模式提升18%。

在服务质量控制方面，建立“三维度”评估体系：过程维度考核随访及时率、数据完整率；效果维度监测再入院率、急诊率、并发症发生率；满意度维度通过第三方调查机构开展电话回访。每月召开随访质量分析会，通报各科室指标完成情况，对随访不及时、数据录入不规范的案例进行根因分析。全年开展随访专项培训12场，内容涵盖沟通技巧、慢性病管理指南、信息化工具使用等，培训医护人员1800人次，考核通过率达98%。

存在的主要问题包括：老年患者对智能设备使用率不足，65岁以上患者中仅43%能独立完成数据上传；农村地区患者因网络条件限制，远程随访覆盖率仅为67%；随访数据与临床科研结合不够紧密，大数据分析应用有待深化。下一步将针对老年患者开展“数字助老”培训，联合运营商优化农村地区网络覆盖，引入AI数据分析系统挖掘随访数据中的疾病预后因素，为临床科研提供支撑。

2025年，我院针对重点人群延续性诊