重症脑梗死患者护理个案.docVIP

重症脑梗死患者护理个案

一、病例概述

患者张XX，男性，68岁，因“突发左侧肢体无力伴言语不清2小时”于2025年10月15日急诊入院。患者既往有高血压病史15年，血压控制不佳，最高达180/110mmHg；2型糖尿病史10年，长期口服二甲双胍，血糖波动较大；吸烟史40年，每日约20支。入院时，患者神志嗜睡，格拉斯哥昏迷评分（GCS）12分（睁眼4分，言语3分，运动5分），左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分18分，头颅CT提示右侧大脑中动脉供血区大面积脑梗死。

二、护理评估

（一）生理评估

生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压165/95mmHg，血氧饱和度96%（鼻导管吸氧3L/min）。

神经系统：神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝；左侧肢体无自主活动，右侧肢体可见自主活动；言语含糊，无法清晰表达需求。

呼吸系统：双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音，呼吸节律尚规整。

循环系统：心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

其他：患者体型肥胖，BMI28.5kg/m2；双下肢无明显水肿；皮肤完整，无压疮。

（二）心理社会评估

患者家属对病情较为担忧，存在焦虑情绪；患者因突发疾病导致生活不能自理，出现明显的抑郁、烦躁情绪，对治疗和护理存在一定的抵触心理。

三、护理问题

有窒息的危险：与患者意识障碍、吞咽功能障碍有关。

有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、活动受限有关。

躯体移动障碍：与脑梗死导致左侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗死导致语言中枢受损有关。

焦虑/抑郁：与患者病情严重、生活自理能力下降有关。

知识缺乏：与患者及家属对脑梗死的治疗、护理及康复知识了解不足有关。

四、护理措施

（一）基础护理

体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。翻身时可使用翻身枕，保持患者肢体功能位。

皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，尤其是容易出汗的部位，如腋窝、腹股沟等。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。观察皮肤情况，如发现皮肤发红、破损等，及时处理。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，使用生理盐水棉球擦拭口腔，保持口腔清洁，预防口腔感染。

饮食护理：患者因吞咽功能障碍，无法经口进食，给予鼻饲饮食。鼻饲前检查胃管是否在胃内，鼻饲时抬高床头30°~45°，防止食物反流。鼻饲液温度控制在38℃~40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用温水冲洗胃管，保持胃管通畅。

排泄护理：患者因长期卧床，活动减少，容易发生便秘。每日按摩腹部，促进肠蠕动。必要时给予开塞露或缓泻剂。保持患者会阴部清洁干燥，预防泌尿系统感染。

（二）病情观察

意识状态：密切观察患者意识状态的变化，每1小时评估GCS评分1次，记录患者的意识水平、睁眼反应、言语反应和运动反应。

生命体征：每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录生命体征的变化。如发现血压升高、心率加快、呼吸急促等异常情况，及时报告医生处理。

瞳孔变化：每1小时观察瞳孔大小、形状、对光反射1次，记录瞳孔的变化。如发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等异常情况，提示可能发生脑疝，及时报告医生处理。

肢体活动：观察患者左侧肢体的肌力、肌张力变化，记录患者的肢体活动情况。如发现肢体肌力下降、肌张力增高或降低等异常情况，及时报告医生处理。

其他：观察患者有无呕吐、抽搐、头痛等症状，记录患者的症状变化。

（三）专科护理

气道管理：保持患者呼吸道通畅，及时清除口腔、鼻腔内的分泌物。如患者出现呼吸困难、血氧饱和度下降等情况，及时给予吸氧、吸痰等处理。必要时建立人工气道，如气管插管或气管切开。

用药护理：遵医嘱给予患者脱水、降颅压、改善脑循环、营养神经等药物治疗。严格掌握药物的剂量、用法、不良反应等，观察患者用药后的反应。如使用甘露醇时，应快速静脉滴注，同时观察患者的尿量、肾功能等情况；使用抗凝药物时，应观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑等。

康复护理：患者病情稳定后，尽早进行康复训练。康复训练包括肢体功能训练、语言功能训练、吞咽功能训练等。

肢体功能训练：指导患者进行左侧肢体的被动运动，如关节活动度训练、肌肉按摩等，防止肌肉萎缩、关节僵硬。随着患者病情的好转，逐渐进行主动运动训练，如坐起、站立、行走等。

语言功能训练：从简单的发音、单词开始，逐渐过渡到句子、对话。鼓励患者多说话，耐心倾听患者的表达，给予患者鼓励和支持。

吞咽功能训练：指导患者进行吞咽功能训练，如口腔肌肉运动训练、吞咽反射训练等。训练时从少量、流质食物开始，逐渐过渡到半流质、固体食物。

（四）心理护理

关心患者：多与患者沟通交流，了解患者的需求和心理状态，给予