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医院病历报告书写和归档管理制度

1.前言

病历是医院中紧要的医疗记录和信息载体，对于临床诊断、医疗质量管理以及科学研究具有紧要作用。为了规范医务人员在病历报告书写和归档过程中的行为，提高信息管理的科学性和规范性，特订立本制度。

2.书写规范

2.1病历基本要素

每份病历报告必需包含以下基本要素：

患者基本信息：姓名、性别、年龄、联系方式等；

就诊日期和时间；

病历号；

主诉：患者自述症状和不适；

现病史：与主诉相关的症状、连续时间、病情变动等；

既往史：包含个人疾病史、手术史、过敏史等；

体格检查：认真记录患者体格检查的结果；

诊断：经医生诊断出的病情推断；

医嘱：医生的治疗建议、用药引导等。

2.2书写要求

字迹清楚、工整，使用黑色或蓝色钢笔或签字笔书写；

简洁明白，句子通顺，表达准确，避开使用模糊的词语；

严禁使用缩写、简称、难以理解的术语；

病历报告必需及时、连续、完整地填写，禁止空白或划线；

建议使用电子病历系统进行书写（如适用）；

书写过程中应保护患者隐私，禁止泄露个人敏感信息。

2.3医生签名和审核

每份病历报告必需由负责该患者的主治医生亲自签名，并由医生本人对病历报告的内容进行审核确认，确保准确性和真实性。

3.归档管理

3.1病历分类和编号

病历应按科室和患者病历号进行分类和编号，确保归档的完整性和有序性。对于电子病历系统，应建立科目目录与病历号的对应关系。

3.2病历存档

病历报告必需按病历号次序放入病历袋或电子病历系统中，以保证病历的连续性和完整性。为了防止病历遗失，病历袋应放置在特地的病历存档室，未经许可不得移动或带出。

3.3病历借阅和归还

病历的借阅应符合相关规定，并由授权人员进行登记；

借阅人应填写借阅单，说明借阅目的和估计归还日期，并承诺保证病历完整安全；

借阅期限不得超出规定时间，逾期需向管理部门申请延期；

归还时应经借阅人确认和审核。

3.4病历保管期限

病历保管期限应依据国家和地方的相关规定来执行，具体如下：

未成年患者的病历，应保管至其成年后满足规定保管期限；

成年患者的病历，应保管满足规定保管期限。

3.5病历报废

对于过期的病历或按规定不再需要保存的病历，应依照医院规定的程序进行报废处理。报废前应进行备案，并由指定人员对病历进行清点和销毁。

4.审核和追溯

医院将定期对医疗记录进行质量管理的审核和追溯，以保障病历记录的准确性和完整性。

4.1内部审核和自查

医院应定期对病历记录进行内部审核和自查，发现问题应及时整改，并建立相关档案记录。

4.2外部审核和评估

医院应搭配相关部门的外部审核和评估工作，接受评估结果的检查和核查。

4.3病历追溯

对于重点医疗事故、医疗纠纷等情况，医院应及时启动病历追溯机制，找出相关病历进行溯源，供应给有关部门进行调查和处理。

5.惩罚和嘉奖

5.1违规惩罚

对于违反病历报告书写和归档管理制度的行为，医院将依照相应规定对责任人进行惩罚，并予以相应的纪律处理。

5.2工作嘉奖

医院将依据医务人员在病历报告书写和归档管理中的优秀表现，予以相应的工作嘉奖和荣誉表扬。

6.附则

本制度的解释权归医院管理部门全部，如有需要，可依据实际情况进行修订或增补；

医务人员应严格遵守本制度的要求，不得有任何逾越职权、滥用职权以及其他违纪违法行为。

温馨提示：本制度自发布之日起实施，具体细则和操作方法请咨询医院管理部门。