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基层医疗机构诊疗规范手册

前言

本手册旨在为基层医疗机构的医务人员提供一套系统、实用、规范的诊疗工作指引。基层医疗机构作为医疗卫生服务体系的“网底”，承担着常见病、多发病的诊疗，慢性病管理，预防保健，健康教育以及转诊等重要职能。规范诊疗行为，提升服务能力，是保障医疗安全、提高医疗质量、维护人民群众健康的核心环节。

本手册的编写以国家相关法律法规、诊疗指南及临床路径为依据，结合基层医疗机构的实际工作特点，突出实用性和可操作性，力求内容精炼、重点突出。期望通过本手册的推广与应用，帮助基层医务人员进一步明确诊疗流程，规范医疗行为，提升专业素养，更好地为辖区居民提供连续、综合、便捷的医疗卫生服务。

第一章总则

1.1适用范围

本手册适用于全国范围内的社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构的执业医师、执业助理医师、乡村医生及其他相关医务人员。

1.2基本原则

1.患者至上原则：始终将患者健康权益放在首位，尊重患者知情权、选择权和隐私权。

2.安全第一原则：严格遵守医疗核心制度，规范操作流程，有效防范医疗风险。

3.循证实践原则：诊疗决策应基于当前最佳的医学证据、临床经验和患者意愿。

4.全程管理原则：关注患者从接诊到治疗、康复、随访的全过程，提供连续性服务。

5.分级诊疗原则：明确自身功能定位，落实首诊负责制，科学合理进行转诊。

6.预防为主原则：将预防保健、健康促进与疾病诊疗有机结合，推行健康生活方式。

1.3核心目标

1.规范基层医务人员的诊疗行为，提高常见病、多发病的诊治水平。

2.强化医疗质量与安全意识，降低医疗差错与纠纷发生率。

3.促进基层医疗机构合理用药，控制医疗费用不合理增长。

4.提升基层医务人员对急危重症的早期识别与初步处置能力。

5.推动基层医疗卫生服务模式转变，更好地满足居民健康需求。

第二章诊疗基本流程与核心要求

2.1接诊与问诊

1.接诊礼仪：主动、热情、耐心，使用文明用语，营造温馨就医氛围。

2.问诊规范：采用系统问诊方法，包括主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史等。重点询问与本次发病相关的症状特点，如起病时间、性质、部位、程度、诱发或缓解因素、伴随症状等。

3.沟通技巧：注意倾听，鼓励患者表达，避免使用专业术语过多，确保患者理解。

2.2体格检查

1.基本要求：全面、系统、有序、重点、规范。根据病史和主诉，有针对性地进行体格检查。

2.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、神志、精神状态、面容、体位等。

3.系统检查：按头颈部、胸部、腹部、脊柱四肢、神经系统等顺序进行，发现阳性体征应详细描述。

4.检查工具：确保听诊器、血压计、体温计等常用器械性能良好、定期校准。

2.3辅助检查的合理应用

1.基本原则：根据病情需要，从必要性、经济性、安全性出发，合理选择检查项目。避免过度检查或检查不足。

2.常用检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、血糖、血脂、肝肾功能、心电图、X线（有条件机构）、超声（有条件机构）等。

3.结果解读：结合临床实际综合判断，不盲目依赖检查结果。对异常结果应分析原因，必要时复查或上级医院进一步检查。

4.检查报告：妥善保管，及时归档，并向患者解释检查结果。

2.4诊断与鉴别诊断

1.诊断思路：根据病史、体格检查和辅助检查结果，进行综合分析，形成初步诊断。

2.诊断依据：明确诊断应具有充分的临床依据，对疑难病例应进行集体讨论或向上级医师请教。

3.鉴别诊断：对相似疾病应进行鉴别，列出可能的鉴别诊断要点。

4.诊断书写：规范、完整，使用中文或医学术语。

2.5治疗方案制定与执行

1.治疗原则：个体化、综合化、循证化。根据患者年龄、病情、过敏史、基础疾病等因素制定治疗方案。

2.药物治疗：

*严格掌握适应症和禁忌症，首选国家基本药物和医保目录药品。

*合理选择药物、剂量、用法、疗程。

*注意药物相互作用和不良反应。

*详细向患者交代用药方法、注意事项及可能的不良反应。

*规范书写处方，字迹清晰，项目完整。

3.非药物治疗：包括生活方式干预（饮食、运动、戒烟限酒等）、物理治疗、心理疏导等。

4.治疗告知：向患者及家属说明治疗方案、预期效果、潜在风险及注意事项，征得同意。

2.6病情评估与随访

1.病情评估：对患者病情严重程度、治疗反应、预后等进行动态评估。

2.随访管理：对慢性病患者、恢复期患者、高危人群等建立规范的随访制度，记录随访内容，及时调整治疗方案。

3.健康指导：针对患者具体情况提供个性化的健康指导，提高患者自我管理能力。

2.7病历书写与管理

1.基本要求：客