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慢性阻塞性肺病病例撰写标准模板

好的，作为一名资深的医学文章作者，我很乐意为您提供一份专业、严谨且具有实用价值的慢性阻塞性肺病（COPD）病例撰写标准模板。这份模板旨在帮助临床医师系统、规范地记录COPD患者的诊疗过程，为临床决策、教学科研及医疗质量控制提供可靠依据。

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慢性阻塞性肺病病例撰写标准模板

——规范记录与临床实践指引

一、病例首页核心信息（一般项目）

*姓名：（患者姓名）

*性别：男/女

*年龄：XX岁

*民族：（如汉族）

*婚否：已婚/未婚/离异/丧偶

*职业：（具体职业，如退休工人、农民等，注意有无粉尘、有害气体接触史相关提示）

*籍贯/现住址：（省/市/县/区）

*入院日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

*病史陈述者：患者本人/家属（注明关系及可靠程度，如：患者本人，可靠）

*记录日期：XXXX年XX月XX日XX:XX

*病史完成时间：（符合规定，如：入院后X小时内完成）

*主要诊断：（待完善，最终由主治医师或上级医师确定）

二、主诉

*患者因“反复咳嗽、咳痰XX年，加重伴喘息/呼吸困难XX天/月”入院。

*（注：主诉应高度概括主要症状、部位、性质、持续时间。力求简洁明了，不超过20个字。若为复诊或术后，可注明。）

三、现病史

*患者缘于XX年前（或具体年龄时）无明显诱因/或因受凉/劳累后出现咳嗽、咳痰症状。

*咳嗽：描述性质（如阵发性、刺激性、连声咳）、程度（轻、中、重）、昼夜变化规律（如晨起或夜间明显）。

*咳痰：描述痰量（少量、中等量、大量，可具体描述每日咳痰杯数或毫升数，如“约XXml/日”）、颜色（白色泡沫痰、黄脓痰、黄绿色痰、铁锈色痰、粉红色泡沫痰等）、性质（稀薄、粘稠、脓性、血性）、有无特殊气味。

*上述症状反复发作，每年持续时间累计超过3个月，并连续XX年（符合COPD病程特点）。曾多次于当地医院或我院就诊，诊断为“慢性支气管炎”、“慢性阻塞性肺疾病”等（根据患者既往诊断填写），经抗感染、止咳、化痰、平喘等治疗后症状可缓解，但每于受凉、劳累或季节变化后易复发或加重。

*呼吸困难：患者于XX年前（或具体时间）开始出现活动后呼吸困难，初始表现为登楼、快步行走时气短，后逐渐加重，发展至日常活动甚至静息状态下亦感呼吸困难。描述呼吸困难的特点（如进行性加重）、与活动的关系、缓解方式（如休息后能否缓解）。

*本次发病情况：

*本次入院前XX天/月，患者因何诱因（如受凉、感冒、劳累、接触刺激性气体等）再次出现上述咳嗽、咳痰症状加重。

*咳嗽、咳痰加重表现：较前频繁，痰量增多，痰液颜色变为XX色，性质变为XX，粘稠度增加/易咳出。

*呼吸困难加重表现：呼吸困难程度较前明显加重，具体描述日常活动受限情况（如平地行走XX米即感明显气短，或穿衣、洗漱等日常活动亦感困难），有无端坐呼吸、夜间憋醒。

*伴随症状：有无发热（体温最高XX℃）、胸痛、咯血、意识障碍、双下肢水肿等。

*外院诊治经过：发病后曾于XX医院就诊，行何种检查（如血常规、胸片、肺功能等，结果简述），诊断为何病，给予何种治疗（具体药物名称、剂量、用法、疗程，如“头孢XX抗感染，氨茶碱平喘”等），症状有无缓解或变化。

*患者自发病以来，精神状态（尚可、萎靡、嗜睡等），食欲（尚可、减退），睡眠（尚可、差，有无夜间憋醒），大小便（正常、异常情况描述），体重（近期有无明显变化，如减轻约XXkg）。

*吸烟史：（此部分极为重要，应详细询问并记录）患者有/无吸烟史XX年，平均每日吸烟XX支，累计吸烟XX年支（计算方式：每日吸烟支数×吸烟年数）。是否已戒烟，戒烟时间XX年/月。若已戒烟，询问戒烟原因。有无被动吸烟史。

四、既往史

*平素体健/或平素体质一般。

*否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。/或有“高血压病”史XX年，最高血压XX/XXmmHg，长期口服XX药物治疗，血压控制情况（尚可、不佳）。有“2型糖尿病”史XX年，长期口服XX药物/胰岛素治疗，血糖控制情况。（根据实际情况详细记录）。

*否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及其密切接触史。

*否认手术、外伤史，否认输血史。

*否认食物、药物过敏史。

*预防接种史按国家规定进行。

五、个人史

*生于原籍，久居本地。有无疫区、疫水接触史。

*职业及工作环境：详细询问有无粉尘、有害气体（如二氧化硫、氨气、氯气等）长期接触史，工作年限，防护措施。

*生活习惯：除吸烟史外，有无饮酒史（年限、酒量、种类，是否戒酒），有无特殊饮食偏好。

*有无冶游