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2025年XX医院大型医院巡查自查报告

2025年，XX医院严格对照国家卫生健康委等三部门《关于开展2025年大型医院巡查工作的通知》要求，围绕党的建设、运行管理、医疗质量安全、行风建设四大核心领域，组建由院党委牵头、多部门协同的自查工作组，通过查阅资料、现场抽查、访谈医护患、数据比对等方式，全面开展自查自纠。现将具体情况报告如下：

一、党的建设与全面从严治党落实情况

医院始终坚持党对医院工作的全面领导，严格执行党委领导下的院长负责制，2025年1-6月召开党委会32次，研究“三重一大”事项78项，其中涉及学科建设、设备采购、人事调整等重大决策均经党委前置研究讨论，会议记录规范完整，决策流程符合《XX医院党委会会议制度（2024修订版）》要求。党委与行政领导班子定期召开沟通会，2025年已召开联席会6次，重点围绕“国考”指标提升、DRG支付改革应对等中心工作形成共识，确保党建与业务深度融合。

基层党组织建设方面，全院32个党支部均完成换届，支部书记“双带头人”比例达100%。2025年开展“支部建在学科上”特色活动，心血管内科党支部联合社区卫生服务中心开展“心脏健康行”公益项目，覆盖周边5个社区8000余名居民；急诊党支部组建“党员急救先锋队”，参与院外急救12次，抢救成功率92%。党员教育管理严格规范，2025年上半年开展主题党日活动246次，组织“学习贯彻二十大精神”专题培训4期，覆盖党员987人次，党员参与率99.2%；发展预备党员15名，全部为临床一线骨干。

全面从严治党主体责任落实到位，院党委与32个党支部签订《党风廉政建设责任书》，制定《重点岗位廉政风险防控清单（2025版）》，梳理高风险岗位21个、风险点56项，针对性制定防控措施68条。纪委全年开展廉政谈话126人次，其中新提拔干部任前谈话23人次；对药品、耗材、设备采购等重点领域开展专项督查4次，发现并整改流程漏洞3个，修订《招标采购管理办法》，将“双随机一公开”检查纳入常态化机制。

二、医院运行管理与现代医院制度建设情况

医院章程执行规范，2025年结合《医疗机构管理条例》修订内容，对章程中“医疗技术临床应用管理”“患者权益保障”等章节进行同步更新，经职工代表大会审议通过后严格落实。内部管理制度体系健全，现有制度216项，2025年新修订《医疗质量安全事件报告制度》《临床路径管理办法》等12项制度，废止不符合当前管理要求的制度5项，确保制度与国家政策、医院发展同步。

绩效考核体系科学合理，以“国考”指标为导向，将医疗质量、运营效率、持续发展、满意度评价4类28项指标纳入科室绩效考核，2025年上半年调整考核权重，将CMI值、低风险组病例死亡率、DRG入组率等核心指标权重由25%提升至35%，推动学科向疑难重症方向发展。分配机制体现“多劳多得、优绩优酬”，临床科室人员绩效占比达68%，较2024年提高3个百分点，护理岗位绩效平均增长12%，有效调动一线积极性。

成本核算与运营管理精细规范，全面实施全成本核算，2025年1-6月医疗成本率78.6%，较上年同期下降1.2个百分点；通过集中带量采购、耗材SPD管理等措施，耗占比降至23.4%，节约成本约1200万元。信息化建设持续推进，电子病历系统已通过国家五级评审，智慧服务分级评价达四级，上线“互联网医院2.0”平台，实现线上问诊、处方流转、检查检验结果查询等18项服务，2025年上半年互联网诊疗量达12.3万人次，较2024年同期增长45%；数据安全管理符合《个人信息保护法》要求，完成信息系统等保三级测评，全年未发生数据泄露事件。

三、医疗质量安全与服务能力提升情况

医疗质量核心制度落实严格，2025年上半年抽查运行病历2300份，甲级率99.1%，较上年提升0.3个百分点；手术安全核查率100%，麻醉分级管理执行率100%；三级查房合格率98.7%，其中主任医师查房占比42%，重点加强对疑难病例、危重症患者的查房指导。质控体系健全，院级质控委员会下设18个专业质控组，2025年开展专项质控检查26次，覆盖围手术期管理、合理用药、院感防控等领域，发现问题43项，整改完成率100%；科室质控小组每月开展自查，记录完整率100%。

重点科室与关键环节管理规范，ICU实行“医护比1:2.5”配置，2025年上半年开展床旁血液净化320例，机械通气患者平均住院日7.2天，较上年缩短0.8天；手术室实施“择期手术术前评估分级管理”，Ⅰ、Ⅱ类切口手术占比68%，围手术期抗菌药物预防使用率32%，符合国家规范；急诊科“门急诊-抢救-住院”绿色通道畅通，急危重症患者抢救成功率98.5%，平均抢救时间28分钟，较上年缩短5分钟。

患者安全管理成效显著，2025年建立“非惩罚性不良