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压疮观察与护理措施

一、压疮概述

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。其本质是局部组织持续缺血缺氧的病理过程，常见于长期卧床、坐轮椅或身体活动受限的人群，如老年患者、脊髓损伤者、重症监护患者等。压疮不仅增加患者痛苦、延长住院时间，还可能引发感染、败血症等严重并发症，甚至危及生命。因此，早期识别、科学观察和有效护理是预防和控制压疮的核心环节。

二、压疮的高危人群与危险因素

（一）高危人群

压疮的发生与个体的生理状态、活动能力密切相关，以下人群需重点关注：

长期卧床者：如中风后遗症、骨折术后、慢性疾病晚期患者，因无法自主翻身，局部组织持续受压。

老年人群：皮肤弹性下降、脂肪层变薄、血管脆性增加，且常合并多种慢性疾病（如糖尿病、心血管疾病），修复能力减弱。

营养不良者：蛋白质、维生素C、锌等营养素缺乏会影响皮肤和皮下组织的修复能力，增加压疮易感性。

意识障碍者：如昏迷、痴呆患者，无法自主调整体位，对疼痛刺激反应迟钝，难以主动避免压迫。

医疗器械使用者：如使用呼吸机面罩、导尿管、石膏固定等器械的患者，器械与皮肤的接触点易形成局部压力。

（二）危险因素

压疮的发生是多种因素共同作用的结果，主要包括以下三类：

外在因素

压力：垂直压力是最主要的因素，当局部压力超过毛细血管灌注压（约32mmHg）时，血液循环受阻，组织缺氧坏死。例如，仰卧位时骶尾部承受的压力可达体重的40%~60%。

摩擦力：皮肤与床单、衣物之间的摩擦会损伤皮肤角质层，增加皮肤破损风险。如患者在床上拖拽身体时，臀部皮肤易受摩擦。

剪切力：由压力和摩擦力共同作用产生，常见于床头抬高时，身体下滑导致皮肤与皮下组织相对位移，牵拉血管造成缺血。

潮湿：汗液、尿液、粪便等分泌物会使皮肤角质层软化，降低皮肤抵抗力，增加感染风险。

内在因素

年龄：65岁以上老年人皮肤厚度减少20%~30%，胶原蛋白流失，弹性降低，易受损伤。

疾病状态：糖尿病患者末梢循环障碍、神经感觉减退；心血管疾病患者血液循环不良；低蛋白血症患者组织水肿，均会增加压疮风险。

活动能力：肢体瘫痪、肌肉萎缩者无法自主改变体位，局部受压时间延长。

医源性因素

护理操作不当（如翻身不及时、按摩力度过大）、医疗器械固定过紧、营养支持不足等，均可能诱发压疮。

三、压疮的分期与临床表现

根据国际《压疮防治指南》，压疮分为6期（含“不可分期”和“深部组织损伤期”），各期的临床表现和处理重点不同，准确分期是制定护理方案的基础。

分期

临床表现

处理重点

Ⅰ期（淤血红润期）

局部皮肤完整，出现压之不褪色的红色斑块，常位于骨隆突处（如骶尾、足跟），皮肤温度升高或降低，伴有麻木、疼痛。

解除压力，避免摩擦，促进局部血液循环，如使用减压床垫、每2小时翻身。

Ⅱ期（炎性浸润期）

皮肤破损，形成浅表性溃疡或水疱，基底红润，无坏死组织，疼痛明显。水疱可分为透明水疱（未破损）和破损水疱（暴露红色创面）。

保护创面，预防感染，避免摩擦。未破损水疱可覆盖透明敷料；破损水疱需消毒后用无菌敷料包扎。

Ⅲ期（浅度溃疡期）

溃疡深及皮下脂肪层，创面基底呈粉红色或红色，可见黄色腐肉，边缘整齐或不规则，有渗液。

清创去除腐肉，保持创面湿润，促进肉芽组织生长，如使用湿性愈合敷料（如水胶体、泡沫敷料）。

Ⅳ期（深度溃疡期）

溃疡深达肌肉、骨骼或肌腱，创面基底可见黑色坏死组织或骨骼暴露，伴有窦道、感染，疼痛剧烈。

彻底清创，控制感染，必要时手术治疗（如皮瓣移植），加强营养支持。

不可分期压疮

创面被黑色、棕色或黄色腐肉覆盖，无法判断溃疡深度，常见于长期受压的慢性创面。

先清除坏死组织，暴露创面基底后再分期处理。

深部组织损伤期

局部皮肤完整，但出现紫色或褐红色斑块，质地坚硬，伴有疼痛或麻木，提示皮下组织已发生缺血坏死，易进展为Ⅲ/Ⅳ期压疮。

立即解除压力，避免按摩，密切观察皮肤变化，必要时进行影像学检查（如超声）评估深部组织损伤程度。

四、压疮的系统观察方法

压疮的观察需贯穿预防、治疗和康复全过程，重点关注高危部位、皮肤状态、创面变化三个维度，通过标准化观察流程实现早期干预。

（一）高危部位的动态监测

骨隆突处是压疮的高发区域，需每日检查至少2次，具体部位包括：

仰卧位：骶尾部、足跟、肩胛骨、肘部、枕部。

侧卧位：髋部、膝关节内外侧、踝关节内外侧。

坐位：坐骨结节、足跟、肘部。

检查时需注意：

环境准备：在温暖、光线充足的环境下进行，避免寒冷刺激导致皮肤血管收缩，影响观察结果。

操作方法：用手掌轻轻触摸皮肤，感受温度、湿度和弹性；用指腹按压可疑部位3~5秒，观察皮肤颜色是否恢复（压之褪色为正常，不褪色提示缺血）。

特殊情况：对于深色皮肤患者（如黑人、亚洲肤色较深者），压疮早期可能表现为皮肤