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医疗伦理考核评价管理办法

第一章总则

第一条为规范医疗服务行为，提升医务人员职业道德素养与医疗伦理水平，保障患者合法权益，维护医疗行业信誉，促进医疗卫生事业健康可持续发展，依据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》及相关医疗卫生行业规范，特制定本办法。

第二条本办法适用于各级各类医疗机构及其医务人员的医疗伦理考核评价工作。

第三条医疗伦理考核评价工作应坚持以社会主义核心价值观为引领，遵循客观公正、科学规范、注重实效、激励与约束相结合的原则，旨在引导医务人员自觉践行医德医风，恪守医疗伦理底线。

第四条各级卫生健康行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗伦理考核评价工作的指导、监督与统筹管理。各医疗机构是医疗伦理考核评价工作的责任主体，负责组织实施本单位的具体考核评价事宜。

第二章考核评价对象与内容

第五条考核评价对象包括：

（一）各级各类医疗机构；

（二）医疗机构内从事医疗、护理、医技、药学等相关专业技术人员及管理人员。

第六条对医疗机构的医疗伦理考核评价内容主要包括：

（一）医疗伦理制度建设与落实情况：是否建立健全医疗伦理相关规章制度，如伦理委员会章程、知情同意制度、隐私保护制度等，并有效执行。

（二）医疗伦理教育培训情况：是否定期组织开展医疗伦理知识培训、案例研讨，医务人员伦理意识普及率及参与度。

（三）临床伦理管理情况：伦理委员会的设立、运作及决策有效性；重点医疗技术、临床研究项目的伦理审查规范性；医患沟通机制的完善与执行效果。

（四）医患关系与人文关怀：医疗机构在改善医疗服务、优化就医体验、体现人文关怀方面的举措与成效；医疗纠纷中伦理问题的处理与反思。

（五）伦理文化建设：是否积极营造尊重生命、尊重患者、廉洁行医、诚信服务的良好氛围。

第七条对医务人员的医疗伦理考核评价内容主要包括：

（一）职业道德：是否恪守救死扶伤、医者仁心的职业宗旨，有无利用职务之便谋取不正当利益等行为。

（二）患者权益尊重：是否充分尊重患者的知情权、同意权、选择权、隐私权和申诉权；在诊疗过程中是否与患者进行有效沟通。

（三）医疗行为规范：是否严格遵守医疗技术操作规范和诊疗指南，合理用药、合理检查、合理治疗；有无过度医疗、推诿患者等行为。

（四）廉洁行医：是否遵守廉洁从业各项规定，有无收受“红包”、回扣等不正之风。

（五）团队协作与社会责任：是否具备良好的团队合作精神，尊重同行，乐于分享；是否积极参与社会公益医疗服务。

（六）人文素养：是否关注患者心理需求，体现人文关怀，维护患者尊严。

第三章考核评价方式与程序

第八条医疗伦理考核评价应坚持日常考核与定期考核相结合，定性评价与定量评估相结合，内部评价与外部评价相结合。

第九条考核评价周期一般为年度考核。对于新入职医务人员，可设置试用期考核。针对特定伦理事件或专项工作，可开展不定期专项考核评价。

第十条考核评价程序通常包括：

（一）制定方案：医疗机构根据本办法及上级要求，结合自身实际，制定年度医疗伦理考核评价实施方案，明确考核细则、评分标准及具体安排。

（二）组织实施：

1.自我评价：医务人员对照考核内容进行个人总结，医疗机构相关部门进行自查。

2.科室评议：以科室为单位，结合日常表现，对本科室人员进行评议。

3.综合评定：医疗机构伦理管理部门或指定机构汇总自我评价、科室评议意见，结合日常监督记录、患者反馈、投诉举报处理结果、伦理委员会意见等，进行综合分析与评定。必要时可引入第三方评估机制或社会评议。

（三）结果公示与反馈：考核评价结果应在一定范围内进行公示，公示期不少于规定工作日。对考核结果有异议者，可在规定期限内提出申诉，相关部门应予以复核并反馈结果。

（四）资料存档：考核评价过程中的相关材料应妥善存档，作为后续管理、查询的依据。

第十一条考核评价可采用多种方式收集信息，包括查阅资料、现场检查、个别访谈、问卷调查（患者、同事）、病例回顾、不良事件分析等。

第四章考核评价结果运用

第十二条医疗伦理考核评价结果一般分为优秀、合格、不合格三个等次。具体评定标准由各医疗机构根据实际情况细化。

第十三条考核评价结果应作为医务人员职称评聘、评优评先、绩效考核、岗位聘任、进修学习、晋升提拔等重要依据。对于考核优秀者，应予以表彰奖励；对于考核不合格者，应进行诫勉谈话、通报批评、暂停处方权或手术权限、离岗培训，情节严重者，按照相关规定给予相应纪律处分，直至吊销执业证书。

第十四条医疗机构的考核评价结果将作为其等级评审、评优评先、重点专科建设、财政投入等方面的参考依据。对伦理建设薄弱、问题突出的医疗机构，卫生健康行政部门应责令其限期整改，并对整改情况进行跟踪督查。

第十五条建立医疗伦理考核评价结果反馈与改进机制。医疗机构及医务人员应根据考核评价结果，认真分析存在