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压疮分期预防和护理措施

压疮，又称压力性损伤，是由于局部组织长期受压，血液循环障碍，导致皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而引起的组织破损和坏死。压疮不仅增加患者痛苦、延长住院时间、加重医疗负担，严重时还可能引发感染、败血症等并发症，威胁生命安全。因此，掌握压疮的分期特征、预防策略及各期护理措施，对降低压疮发生率、改善患者预后至关重要。

一、压疮的分期及临床表现

压疮的发展是一个渐进的过程，根据组织损伤的深度和严重程度，目前国际上广泛采用的是美国国家压疮咨询小组（NPUAP）的分期系统，将其分为六个阶段（含深部组织损伤期和不可分期压疮）。

分期(Stage)

核心特征

临床表现

Ⅰ期(Stage1)

非苍白性发红期

皮肤完整，局部出现非苍白性发红，按压后不变白。

-局部皮肤出现指压不变白的红斑，通常位于骨隆突处。

-肤色较深的患者可能表现为局部皮肤颜色与周围组织不同（如紫色、褐色），伴有温度、硬度或感觉的改变（如皮温增高或降低、感觉麻木或疼痛）。

-皮肤完整，无破损。

Ⅱ期(Stage2)

部分皮层缺失期

部分皮层缺失，表现为浅表的开放性溃疡或完整/破损的浆液性水疱。

-开放性溃疡：创面呈粉红色，基底湿润，无腐肉。

-完整水疱：可出现充满清亮浆液的水疱，或因摩擦导致表皮破损，露出粉红色创面。

-此期损伤仅限于表皮和真皮层，未穿透皮下脂肪层。

Ⅲ期(Stage3)

全皮层缺失期

全皮层缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉尚未暴露。

-创面可深及皮下脂肪层，基底可能覆盖有腐肉（黄色、棕褐色或黑色），但骨骼、肌腱或肌肉不外露。

-可能存在潜行或窦道。

-创面边缘可能卷起，呈“内卷状”。

Ⅳ期(Stage4)

全层组织缺失期

全层组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露，创面基底可覆盖腐肉或焦痂。

-创面深及肌肉、骨骼或肌腱，这些结构清晰可见或可直接触及。

-常伴有大量腐肉、焦痂（黑色、坚硬）。

-潜行、窦道和瘘管常见。

-愈合难度大，可能需要手术干预。

不可分期压疮(UnstageablePressureInjury)

全层组织缺失，创面基底被腐肉或焦痂完全覆盖，无法确定损伤的深度。

-创面被黄色、棕褐色、灰色、绿色或黑色的腐肉（软的、湿的、附着的）或黑色、坚硬、干燥的焦痂覆盖。

-只有当腐肉或焦痂被彻底清除后，才能确定其真正的分期（通常为Ⅲ期或Ⅳ期）。

深部组织损伤期(DeepTissuePressureInjury,DTPI)

局部皮肤完整，但出现持续的非苍白性颜色改变（如紫色或褐红色），或表皮分离后出现深色伤口床或充血水疱。

-皮肤完整，但局部呈现与周围组织不同的颜色，如紫色、褐红色，或表皮下出现充血的水疱。

-病变区域可能先出现疼痛、硬结、柔软、潮湿、皮温升高或降低。

-此期损伤是由于强烈和/或长期的压力和/或剪切力作用于骨骼和肌肉交界面，导致深部组织受损。

二、压疮的高危人群与危险因素

了解压疮的高危人群和危险因素，是预防工作的前提。

1.高危人群

长期卧床或坐轮椅者：如老年人、脊髓损伤患者、中风偏瘫患者、骨折术后患者等。

认知功能障碍者：如痴呆、昏迷患者，无法自主改变体位。

营养不良者：低蛋白血症、贫血、维生素缺乏等导致皮肤修复能力下降。

大小便失禁者：皮肤长期受潮湿、摩擦及化学刺激（如尿液、粪便）。

肥胖或极度消瘦者：肥胖增加局部压力，消瘦则缺乏脂肪组织保护。

水肿患者：皮肤组织弹性差，抵抗力下降。

使用医疗器械者：如吸氧面罩、气管插管、导尿管、约束带等压迫局部皮肤。

重症患者：如休克、败血症、多器官功能衰竭患者，全身状况差，组织灌注不足。

2.危险因素

内在因素：年龄增长（皮肤变薄、弹性降低）、感觉/运动障碍、营养不良、低蛋白血症、贫血、脱水、糖尿病、外周血管疾病、认知障碍。

外在因素：

压力：是最主要因素。骨隆突处（如骶尾部、足跟、坐骨结节、股骨大转子、肩胛骨等）承受的垂直压力超过毛细血管平均压（约32mmHg），即可能导致局部缺血。

剪切力：是施加于相邻物体表面，引起相反方向进行性平行滑动的力量。例如，患者床头抬高时，身体下滑，骶尾部皮肤与床面之间产生的摩擦力，加上重力作用，易导致深层组织损伤。

摩擦力：皮肤与衣物、床单或其他表面摩擦，导致表皮损伤。

潮湿：皮肤长时间处于潮湿环境中（如汗液、尿液、渗出液），会使皮肤角质层软化，抵抗力下降，更易受摩擦力和剪切力损伤。

诱发因素：

活动能力受限：无法自主或协助下改变体位。

移动能力受限：如瘫痪、肌无力。

医疗器械压迫：如监护仪探头、引流管等。

三、压疮的预防措施

预防是控制压疮最经济、最有效的手段。预防策略应基于全面的风险评估，并采取针对性措施。

1.风险评估

评估时机：患者入院时、病情变化时、手术