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若不是医保制度设计有问题，“骗保”何以盛行

一、背景说明

随着社会经济的发展和医疗技术的提高，医疗费用不绝加添，医疗保障的紧要性愈加凸显。然而，随之而来的是一些人为了谋取不正当的利益，滥用医疗保险制度，进行虚报医疗费用、伪造病历等行为，以取得违法的医疗费用报销。这种行为严重损害了医保制度的公平性和可连续性，对国家财政和广阔参保人员造成了很大的经济损失。

为了防止和打击医疗保险欺诈行为，保障参保人员正当权益，维护医保制度的公平性和可连续性，订立以下规章制度。

二、管理标准

1.加强信息共享和监测

建立健全医保行业信用信息管理系统，实时监测医疗保险业务数据和相关信息，并与公安、税务等机关形成信息联动，建立跨部门合作的监测机制。

建立医保欺诈行为管理黑名单，对被认定有重点医保欺诈行为的参保人员、医疗机构等进行记录和实施限制措施。

定期开展医保欺诈风险评估和分析，及时发现潜在的欺诈行为和漏洞，并订立相应的防备和处理措施。

2.加强医保制度宣传和教育

加大宣传力度，提升参保人员的医保制度意识和法律意识，让他们了解医疗保险制度的原则、报销范围和操作流程，以减少信息不对称和误会，降低患者对医保欺诈行为的容忍程度。

组织开展医保制度法律教育培训，提高医护人员对医保制度规定的理解和遵守本领。

3.加强医保支出管理

建立医保费用结算审核机制，对涉及核心药品、高额检查项目和手术操作的费用进行严格审核，及时发现虚报、重复报销等问题。

加强医保支出数据核查，对参保人员的就医行为和账单进行风险分析，对异常情况进行核查，发现问题及时采取措施进行调查和处理。

三、考核标准

1.参保人员管理

参保人员如实填报个人信息和就医情况，不得供应虚假料子。

参保人员应依照医保制度规定的程序和要求就医，不得滥用医保政策和虚假报销医疗费用。

参保人员应搭配医保部门的相关工作，供应必需的医疗和费用情形，不得隐瞒有关情况。

2.医疗机构管理

医疗机构应依照医保制度的规定规范行为，不得参加虚报医疗费用、伪造病历等欺诈行为。

医疗机构应加强内部管理，建立完满的财务和账单管理制度，确保费用报销的真实性和合法性。

3.医保行政管理部门

医保行政管理部门应加强对医保执法人员的培训和监督，确保执法行为的合法性和公正性。

医保行政管理部门应及时处理和反馈接受到的举报和投诉，对涉及医保欺诈的违法行为进行调查和处理。

四、罚则和嘉奖

1.罚则

对于个人参保人员，一旦发现参加医保欺诈行为，将立刻停止报销资格，并追缴相关费用，并依据情节轻重进行相应的惩罚，严重者将追究刑事责任。

对于医疗机构，如发现涉及虚报、伪造等医保欺诈行为，将依法进行惩罚，包含罚款、吊销执业证书等措施。

2.嘉奖

对于供应有关医保欺诈行为线索的举报人，医保行政管理部门将予以适当的嘉奖和保护，确保其合法权益。

五、附则

本规章制度自发布之日起生效，并由医保行政管理部门负责解释和修订。

医保制度的设计和完满是防止医保欺诈行为的根本之道，各相关部门应加强合作，共同订立和完满相应的政策和制度，提高医保制度的公平性和可连续性，为广阔参保人员供应更好的医疗保障。同时，加强宣传教育和监测管理，严格打击医保欺诈行为，维护社会公平正义。