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2025年工伤康复治疗合同协议

合同编号：[2025]工康字第XXX号

甲方（用人单位/工伤保险基金管理机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人/负责人：__________

联系电话：____________________

统一社会信用代码/社保登记号：__________________

乙方（工伤康复服务机构）：

名称：________________________

地址：________________________

法定代表人：__________________

联系电话：____________________

医疗机构执业许可证编号：__________________

康复服务资质等级：________________________

丙方（工伤职工）：

姓名：________________________

性别：________________________

身份证号码：__________________

联系电话：____________________

工伤认定决定书编号：____________________

劳动能力鉴定结论书编号：__________________

参保所在地：__________________

鉴于：

1、丙方系甲方职工，于_______年____月____日因______（工伤原因）受到事故伤害，经______（工伤认定部门）认定为工伤，______（劳动能力鉴定委员会）鉴定为______伤残（______级），需接受工伤康复治疗；

2、乙方具备合法的工伤康复服务资质，能够提供符合国家及行业标准的工伤康复医疗服务；

3、根据《中华人民共和国社会保险法》《工伤保险条例》《工伤康复服务规范（试行）》等法律法规，甲、乙、丙三方本着平等自愿、诚实信用、保障工伤职工合法权益的原则，就丙方工伤康复治疗事宜达成协议如下：

第一条康复治疗原则

1.1康复治疗遵循“医疗与康复相结合、早期介入、循序渐进、全面康复”的原则，以改善丙方身体功能、提高生活自理能力和劳动能力为目标。

1.2康复治疗方案需符合《工伤康复诊疗规范（试行）》《工伤康复辅助器具配置目录》等国家规定，兼顾必要性与合理性。

第二条康复治疗内容

2.1康复项目：乙方根据丙方伤情及劳动能力鉴定结论，制定个性化康复方案，具体包括但不限于：

（1）临床治疗：伤口护理、疼痛管理、并发症防治等；

（2）康复评定：肌力评定、关节活动度评定、日常生活活动能力（ADL）评定、职业能力评定等；

（3）康复治疗：物理治疗（PT，如运动疗法、物理因子治疗）、作业治疗（OT，如日常生活活动训练、手功能训练）、言语治疗（ST）、心理康复治疗、中医康复治疗（如针灸、推拿）、职业康复训练（如工作模拟、职业技能指导）等；

（4）辅助器具适配：根据丙方需要，提供或辅助配置符合国家标准的康复辅助器具（如轮椅、矫形器、助行器等）。

2.2康复周期：总周期不超过______个月，自______年____月____日起至______年____月____日止。确需延长的，乙方应提前15日向甲方提交书面延期申请，附丙方康复评估报告，经甲方书面同意后可延长，延长期不超过______个月。

2.3治疗目标：

（1）短期目标：______（如：改善右上肢关节活动度至XX度、独立完成进食动作等）；

（2）长期目标：______（如：恢复日常生活自理能力、具备回归原岗位/适应新岗位的身体功能等）。

第三条康复治疗方案的制定与调整

3.1乙方应在丙方入院后______个工作日内，组织康复医师、治疗师、护士等组成康复团队，完成首次全面康复评定，制定《工伤康复治疗方案》，并书面送达甲方及丙方确认。

3.2康复方案实施过程中，乙方应每______周对丙方进行一次康复效果评估，根据评估结果及时调整治疗方案。调整后的方案需经甲方及丙方（或其法定代理人）书面确认。

3.3若丙方或甲方对康复方案有异议，应自收到方案后______个工作日内以书面形式向乙方提出，乙方应在收到异议后______个工作日内组织专家论证并予以书面回复，协商一致的以新方案为准。

第四条三方权利与义务

####4.1甲方权利与义务

权利：

（1）对乙方提供的康复服务进行监督，有权要求乙方提供丙方的康复记录、费用清单及评估报告；

（2）对乙方超出康复方案或不合理的治疗项目、费用有权拒绝支付；

（3）在丙方康复期间，有