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使用呼吸机病人的护理

一、理解呼吸机与人工气道：护理的基础

在着手护理之前，首先需要对呼吸机的基本工作原理和患者所建立的人工气道有清晰的认识。呼吸机通过预设的模式和参数，辅助或替代患者的呼吸功能，维持有效的气体交换。人工气道，无论是经口/鼻气管插管还是气管切开，都是连接患者与呼吸机的桥梁，也是护理工作的重点区域。护理人员需了解不同人工气道的特点，以及呼吸机各参数（如潮气量、呼吸频率、吸呼比、氧浓度等）的意义和临床目标，这是判断病情变化、调整护理措施的基础。

二、核心护理要点：细致入微，防患于未然

（一）严密的病情监测与评估

对使用呼吸机患者的监测应是全方位、持续性的。这包括：

*生命体征监测：持续监测体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和度（SpO2），并密切关注其动态变化。SpO2是评估氧合状态的重要指标，应维持在目标范围内。

*意识状态评估：意识状态的改变可能提示病情恶化（如脑缺氧、感染加重等）或镇静过深，需及时报告医生。

*呼吸功能监测：观察呼吸频率、节律、幅度，两侧胸廓起伏是否对称，听诊双肺呼吸音，注意有无干湿性啰音、哮鸣音或呼吸音减弱/消失等情况。同时，需密切关注呼吸机显示的潮气量、分钟通气量、气道压力（峰压、平台压、平均压）等参数，这些指标能直接反映患者的呼吸力学状况和肺功能变化。

*人机同步性评估：观察患者是否存在与呼吸机对抗（人机不同步）的表现，如烦躁不安、呼吸急促、气道压力异常升高、SpO2下降等。一旦发现，需及时分析原因并协助医生处理，以保证通气效果，减少患者不适和并发症。

*液体平衡与尿量监测：准确记录出入量，监测尿量，评估循环状态及器官灌注情况。

*实验室检查结果追踪：密切关注动脉血气分析结果，它是调整呼吸机参数最直接的依据。同时，关注血常规、电解质、肝肾功能等指标，全面了解患者状况。

（二）呼吸道管理：保持通畅与预防感染

保持呼吸道通畅是呼吸机治疗成功的关键。

*湿化与温化：呼吸机提供的气体必须经过充分湿化和适当温化，以维持气道黏膜的正常生理功能，防止痰液干燥结痂、气道损伤和继发感染。应根据患者情况选择合适的湿化装置（如加热湿化器、人工鼻等），并观察湿化效果，及时添加湿化液，保持装置清洁。

*吸痰护理：吸痰是清除气道分泌物、维持气道通畅的重要措施。

*吸痰指征：并非固定时间吸痰，而是根据患者的实际需要，如听到痰鸣音、呼吸机气道压力升高、SpO2下降、患者有咳嗽动作或烦躁不安等。

*无菌操作：严格遵守无菌技术，吸痰管一次性使用，吸痰前后洗手或手消毒，戴无菌手套。

*吸痰方法：选择合适型号的吸痰管（直径不超过人工气道内径的1/2），吸痰前给予高浓度氧气吸入（通常为100%氧气，1-2分钟），轻柔插入吸痰管至预定深度（遇阻力后后退0.5-1cm），开启负压，边旋转边缓慢退出，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度吸痰导致缺氧和气道损伤。吸痰过程中密切观察患者生命体征及面色。

*气囊管理：对于气管插管或气管切开套管的气囊，应维持适当的压力，以有效封闭气道、防止漏气和误吸，同时避免过高压力导致气道黏膜缺血坏死。目前推荐采用气囊压力监测仪定期监测气囊压力，维持在25-30cmH2O之间。对于不需要严格封闭气道的患者，可采用最小漏气技术或最小闭合容积技术，但压力监测仍是金标准。

（三）人工气道的护理

*固定与妥善安置：确保气管插管或气管切开套管固定牢固，防止移位、脱出或受压。对于气管插管患者，应记录插管深度（门齿或鼻尖至管口的距离），并每班交接。头部适当制动，但需注意预防压疮和关节僵硬，可在病情允许时适当调整头部位置。

*口腔与鼻腔护理：对于气管插管患者，应每日进行口腔护理，至少2次，以预防口腔感染和呼吸机相关性肺炎（VAP）。可使用氯己定等口腔护理液，注意清洁牙齿、牙龈、舌面及口腔黏膜。同时，观察口腔黏膜有无溃疡、出血等。对于经鼻插管者，还需关注鼻腔黏膜有无压迫、破损和出血。

*气管切开伤口护理：对于气管切开患者，应保持伤口敷料清洁干燥，每日更换敷料，观察伤口有无红肿、渗液、出血或感染迹象。套管周围皮肤可涂抹保护性软膏，防止刺激和糜烂。

（四）预防并发症

使用呼吸机的患者病情危重，并发症风险高，护理工作中应积极预防。

*呼吸机相关性肺炎（VAP）：VAP是最常见的严重并发症之一。预防措施包括：严格无菌操作（尤其是吸痰和呼吸道管理）、抬高床头30°-45°（半卧位）以减少胃内容物反流误吸、加强口腔护理、按需吸痰、持续声门下吸引（如适用）、呼吸机管路的清洁与更换（遵循厂家建议和医院感染控制规范）、尽早停用镇静剂和肌松剂、促进患者早期活动等。

*气压伤：如气胸、纵隔气肿等，多与过高的气道压力或潮气量有关。需密切监测气道压力，避免