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脾破裂护理问题与措施

一、概述

脾脏是人体最大的免疫器官，位于左上腹部，质地脆弱且血供丰富，是腹部创伤中最易受损的器官之一。脾破裂多由直接暴力（如车祸撞击、高处坠落、钝器击打）或间接暴力（如剧烈咳嗽、突然体位改变）引起，少数可因病理性脾肿大（如肝硬化、疟疾）自发破裂。根据损伤程度，脾破裂可分为被膜下破裂（被膜完整，出血局限于脾周）、中央型破裂（脾实质深部破裂，易继发延迟性出血）和真性破裂（被膜与实质同时破裂，约占85%，可迅速导致失血性休克）。

脾破裂的核心风险在于急性大出血，若未及时干预，患者可在短时间内出现休克甚至死亡。因此，临床护理需围绕“快速识别病情、控制出血、预防并发症、促进康复”四大目标展开，涵盖急救、术前、术后及出院指导全流程。

二、常见护理问题及原因分析

脾破裂患者的护理问题与病情严重程度、治疗阶段密切相关，以下为核心问题及诱因：

（一）体液不足：与腹腔内大出血、液体摄入不足有关

核心表现：面色苍白、四肢湿冷、心率＞100次/分、血压＜90/60mmHg、尿量＜30ml/h、中心静脉压（CVP）＜5cmH?O。

原因分析：真性脾破裂时，脾脏血管（脾动脉、脾静脉）破裂可导致短时间内大量失血（成人脾脏血容量约占全身血容量的10%，破裂后出血量可达1000-2000ml）；被膜下或中央型破裂若未及时发现，可能因活动、腹压增加导致被膜迟发性破裂，引发二次出血。此外，患者因腹痛、恶心呕吐或禁食禁水，可进一步加重体液丢失。

（二）疼痛：与脾破裂后腹膜刺激、手术创伤有关

核心表现：左上腹持续性剧痛，可向左肩部放射（Kehr征），深呼吸或变换体位时加重；术后切口疼痛评分（NRS）多为4-6分（中度疼痛）。

原因分析：脾破裂后血液刺激腹膜，引发化学性腹膜炎；手术切口（如左上腹旁正中切口、腹腔镜戳孔）损伤皮肤、肌肉及神经末梢；术后腹腔内残留血液或渗出液刺激膈肌，可导致牵涉痛。

（三）焦虑/恐惧：与突发创伤、担心预后及手术风险有关

核心表现：患者烦躁不安、呼吸急促、反复询问病情，或沉默寡言、对治疗配合度低；家属表现为情绪激动、过度询问医护人员。

原因分析：创伤多为意外事件，患者缺乏心理准备；对“脾脏切除是否影响免疫功能”“术后能否正常生活”存在认知误区；目睹自身出血、监护仪报警等场景，易加重恐惧心理。

（四）有感染的风险：与免疫力下降、手术创伤、引流管留置有关

核心表现：术后体温＞38.5℃、切口红肿渗液、白细胞计数＞12×10?/L、腹腔引流液浑浊伴异味。

原因分析：脾脏是重要的免疫器官，切除后患者细胞免疫（尤其是T细胞功能）短期下降，对细菌（如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌）的抵抗力减弱；手术过程中腹腔暴露、器械污染可能引发感染；术后留置的腹腔引流管、导尿管若护理不当，易成为细菌入侵通道。

（五）潜在并发症：失血性休克、延迟性脾破裂、肠粘连、脾切除后凶险性感染（OPSI）

失血性休克：最紧急的并发症，由持续大出血导致循环血量锐减，组织灌注不足。

延迟性脾破裂：被膜下破裂患者在受伤后数小时至数周内，因被膜下血肿增大、张力升高，可突然破裂出血，发生率约为10%-15%。

肠粘连：术后卧床、腹腔内出血或炎症刺激肠道，导致肠管与腹膜、肠管之间粘连，严重时可引发肠梗阻。

OPSI：脾切除后罕见但致命的并发症（发生率＜1%，死亡率＞50%），多因肺炎链球菌感染引起，常见于术后2年内的儿童或免疫低下者。

三、针对性护理措施

根据患者的治疗阶段（急救期、术前、术后）和护理问题，需采取分层、动态的护理干预：

（一）急救期护理：以“快速止血、纠正休克”为核心

急救期（受伤至手术前）是挽救生命的关键阶段，需遵循**“ABC”原则**（Airway气道、Breathing呼吸、Circulation循环）：

维持有效循环血量

快速补液：立即建立2-3条大口径静脉通路（首选上肢肘正中静脉、颈内静脉），遵医嘱快速输注平衡盐溶液（如乳酸林格液）、胶体液（如羟乙基淀粉），首批补液量为1000-2000ml，30分钟内输入；若血压仍未回升，需输注红细胞悬液（血红蛋白＜70g/L时）或血浆，维持血红蛋白＞90g/L、血细胞比容＞30%。

动态监测：每15-30分钟测量生命体征（血压、心率、呼吸、血氧饱和度），记录每小时尿量（使用留置导尿管）；若条件允许，监测CVP（正常范围5-12cmH?O），指导补液速度（CVP＜5cmH?O提示血容量不足，需加快补液；＞15cmH?O提示心功能不全，需减慢速度）。

控制出血与减轻疼痛

体位管理：患者取平卧位，下肢抬高15°-30°（增加回心血量），绝对卧床休息，禁止随意搬动或变换体位（避免加重出血）。

止血措施：若为开放性脾破裂，立即用无菌纱布覆盖伤口并加压包扎；闭合性损伤者，遵医嘱使用止血药物（如氨甲环酸），但禁用吗啡类镇痛剂（以