(单选题)女,66岁。右上腹疼痛伴发热、寒战5天。糖尿病病史20年,胆石.pptx

(单选题)女,66岁。右上腹疼痛伴发热、寒战5天。糖尿病病史20年,胆石

汇报人：XXX

2025-X-X

目录

1.病史概述

2.病史询问要点

3.体格检查

4.实验室检查

5.影像学检查

6.诊断

7.治疗原则

8.预后及随访

01

病史概述

患者基本信息

年龄性别

患者，女，66岁，居住城市，已婚，身高1.60米，体重65公斤。

居住地

患者长期居住于城市，居住环境较为拥挤，有轻微空气污染问题。

职业病史

患者退休前从事办公室工作，无特殊职业暴露史。糖尿病病史20年，长期服用降糖药物。

主诉症状

右上腹痛

患者自述右上腹部持续性疼痛，呈钝痛性质，疼痛程度为轻度至中度，持续时间约为5天。

发热寒战

患者伴随出现发热症状，体温最高可达38.5℃，伴有寒战，夜间症状加重。

糖尿病史

患者有20年糖尿病病史，血糖控制一般，近期有服用胰岛素治疗，但未规律监测血糖。

伴随症状

恶心呕吐

患者出现恶心感，有时伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡色或血性物质，呕吐次数约每日2-3次。

食欲减退

患者食欲明显减退，近5天内进食量减少约1/3，对油腻食物尤为不适，体重略有下降。

全身不适

患者感到全身乏力，肌肉酸痛，睡眠质量下降，且近期有明显的烦躁不安情绪。

02

病史询问要点

现病史

疼痛起病

患者5天前开始出现右上腹疼痛，疼痛逐渐加重，夜间尤为明显，影响睡眠。

发热寒战

伴随疼痛出现发热和寒战，体温波动在37.5℃至38.5℃之间，患者自觉寒意明显，伴随出汗。

加重因素

疼痛和发热在进食油腻食物后加重，患者自觉在饭后休息时疼痛有所缓解，但未进行特殊处理。

既往史

糖尿病史

患者有20年糖尿病病史，血糖控制不稳定，平均空腹血糖在8.5mmol/L左右，曾因并发症入院治疗。

高血压史

患者有高血压病史15年，血压控制尚可，目前服用降压药物，血压维持在130/80mmHg左右。

胆石病史

患者既往有胆石病史，曾于5年前因胆石病发作出现右上腹疼痛，经治疗缓解，但未接受手术治疗。

个人史

生活习惯

患者日常生活规律，饮食习惯以家常菜为主，偏油腻食物摄入较多，日常饮食较为丰盛。

吸烟饮酒

患者吸烟史20年，平均每日吸烟量约10支，无饮酒习惯。

运动情况

患者近两年因身体原因，运动量明显减少，每周仅进行少量散步，日常活动量不足。

03

体格检查

生命体征

体温

患者体温波动在37.5℃至38.5℃之间，最高体温记录为38.5℃，持续约5天。

脉搏

患者脉搏为每分钟80-90次，心率稳定，无明显加快或减慢现象。

血压

患者血压测量值为130/80mmHg，波动范围不大，目前血压控制良好。

一般情况

意识状态

患者意识清醒，反应灵敏，能清晰回答问题，无明显精神症状或意识障碍。

营养状况

患者体重指数（BMI）为25.6，属正常范围，但近期食欲下降，体重略有减轻。

面色肤色

患者面色略显苍白，但无发绀、黄疸等异常表现，皮肤弹性良好，无水肿。

专科检查

腹部检查

右上腹压痛明显，胆囊区域有压痛点，Murphy征阳性，无反跳痛，未触及明显包块。

肝胆区

肝、胆区域无明显肿大，肝区无压痛，胆囊触诊不清，可能因炎症导致胆囊缩小。

神经系统

神经系统检查未见异常，患者无头痛、眩晕、肢体麻木等症状，肌力、肌张力正常。

04

实验室检查

血常规

白细胞计数

白细胞计数升高，为12.0×10^9/L，提示可能存在感染。

中性粒细胞

中性粒细胞百分比升高至80%，表明存在细菌感染的可能。

血红蛋白

血红蛋白水平为110g/L，略低于正常值，提示可能存在贫血情况。

尿常规

尿液颜色

尿液颜色呈深黄色，与正常尿液颜色相比略深，可能因脱水或肝功能异常引起。

尿蛋白

尿蛋白定性试验阳性，提示有微量蛋白尿，可能与肾脏功能异常有关。

尿白细胞

尿液中白细胞计数升高，为5.0×10^6/L，表明可能存在尿路感染。

肝功能

ALT升高

谷丙转氨酶（ALT）水平为100U/L，超出正常参考值上限40U/L，提示肝细胞可能有损伤。

AST升高

谷草转氨酶（AST）水平为70U/L，超出正常参考值上限35U/L，可能与肝细胞损伤有关。

总胆红素升高

总胆红素水平为1.5mg/dL，超出正常参考值上限0.5mg/dL，提示可能存在胆红素代谢异常。

05

影像学检查

腹部超声

胆囊结石

超声检查显示胆囊内可见多个强回声光团，大小不等，最大结石直径约1.5cm，伴声影，提示胆囊结石。

胆管扩张

胆总管轻度扩张，内径约1.2cm，流速较慢，提示可能存在胆道阻塞或胆汁淤积。

肝脏形态

肝脏形态规则，表面光滑，边缘整齐，内部回声均匀，未见明显占位性病变，肝脏功能基本正常。

CT扫描

胆囊结石

CT扫描显示胆囊内多发结石，最大结石直径1.8cm，伴有胆汁淤积，胆囊壁无明显增厚。

胆管情况

胆