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2026年医疗服务合同书模板

甲方(医疗机构):

_____

法定代表人/授权代表：____

统一社会信用代码/医疗机构执业许可证号：

地址：

联系电话：

____

乙方(患者/就医者):

性别：

身份证号码/护照号码：

住址：

联系电话：

根据《中华人民共和国民法典》、《中华人民共和国医疗机构管理条

例》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的基

础上，就乙方拟在甲方接受医疗服务事宜，经充分协商，达成如下协

议：

第一条服务内容与方式

1.1甲方同意为乙方提供以下医疗服务：

(1)乙方拟就诊的科室为：______;

(2)主要服务项目包括但不限于：

(例如：门诊诊疗、住院治疗、特定检查、手术操作、康复护理等);

(3)具体服务细节、次数、方式等以甲方实际提供为准，并按

照国家及地方相关规定执行。

1.2乙方同意按照甲方制定的就诊流程接受服务，包括但不限于预约

挂号、就诊、检查、治疗、取药、住院(如需)等。

第二条双方权利与义务

2.1甲方的权利与义务：

(1)甲方有权按照其执业范围和资质为乙方提供服务；

(2)甲方有义务确保提供服务的医务人员具备相应资质，并遵

守医疗规范和操作规程；

(3)甲方有义务向乙方提供真实、准确的病情告知，包括诊断、

治疗方案、预期效果、潜在风险及不良后果等；

(4)对于可能对患者健康产生重大影响或存在较高风险的检查

和治疗，甲方必须获得乙方或其授权代理人的书面知情同意；

(5)甲方有义务保护乙方的个人隐私和医疗信息保密，妥善保

管乙方病历资料；

(6)甲方有义务按照国家规定的项目和标准收费，并向乙方提

供合法有效的收费凭证；

(7)甲方有义务为乙方提供安全、舒适的就诊环境，并维护良

好的诊疗秩序。

2.2乙方的权利与义务：

(1)乙方有权获得安全、有效、规范的医疗服务；

(2)乙方有权了解自身的病情、诊断、各项检查结果、治疗方

案、预期效果、可能的风险及替代方案；

(3)乙方有权要求查阅、复制自己的病历资料(依法规定或限

制查阅的除外);

(4)乙方有义务如实地向甲方陈述自己的病情、病史、过敏史、

所用药史、既往诊疗情况以及其他可能影响诊疗的信息；

(5)乙方有义务积极配合甲方进行必要的检查、诊断和治疗；

(6)乙方有义务遵守甲方的医院规章制度和诊疗秩序；

(7)乙方有义务按时、足额支付按照约定或规定应缴纳的医疗

费用；

(8)乙方有义务尊重甲方医务人员，维护医院的正常秩序。

第三条医疗费用与支付

3.1本合同项下的医疗费用预计包括但不限于挂号费、诊金、检查费、

化验费、药品费、治疗费、手术费、住院费、护理费、输血费、材料

费、麻醉费等。

3.2医疗费用的收费标准遵循国家及地方相关政府指导价或市场调节

价规定，具体收费标准以甲方公示为准。甲方应向乙方提供详细的费

用清单。

3.3乙方应按照甲方规定的支付方式及时支付医疗费用。支付方式包

括：__(例如：现金、银行卡、医保卡、商

业保险卡等)。

3.4乙方应支付的费用：

(1)预付费用：__________;

(2)按阶段支付费用：_____

_______;

(3)出院结算费用：

3.5如乙方参加了基本医疗保险或商业健康保险，甲方应协助乙方办

理报销或理赔手续，具体按照相关保险合同的约定执行。乙方有义务

提供必要的申请材料。

3.6乙方未按照约定支付费用的，甲方有权暂停相应医疗服务，直至

费用结清。逾期支付超过日，甲方有权按照规定或约定加收滞纳

金或采取其他必要措施。

第四条知情同意与风险承担

4.1甲方应充分履行病情告知义务，向乙方说明病情、诊断、各项检

查或治疗的目的、方法、预期效果、可能的风险、替代方案及可能发

生的不良后果等。

4.2对于实施可能存在较大风险或有创性的检查、治疗项目(包括但

不限于手术、介入治疗、特