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乡镇卫生院常见病门诊和住院诊疗规范

前言

乡镇卫生院作为我国医疗卫生服务体系的基层枢纽，承担着农村地区大部分常见病、多发病的诊疗任务及基本公共卫生服务职能。规范常见病的门诊与住院诊疗行为，是保障医疗质量与安全、提升基层医疗服务水平、减轻群众就医负担的关键环节。本规范旨在结合乡镇卫生院的实际条件与能力，为临床医务人员提供一套科学、实用、可操作的诊疗指引，以期达到合理检查、合理用药、因病施治、安全有效的目标，更好地为辖区居民健康服务。

第一章门诊诊疗规范

门诊是乡镇卫生院服务患者的主要窗口，其诊疗工作具有患者流量大、病种多样、病情相对较轻、处理需及时高效等特点。

第一节接诊与问诊

1.接诊礼仪：医务人员应着装整洁、态度和蔼、语言文明，主动问候患者，耐心倾听其陈述，建立良好的医患沟通氛围。

2.病史采集：

*主诉：准确记录患者就诊时最主要的症状、体征及其持续时间。

*现病史：详细询问症状的发生时间、部位、性质、程度、诱发或缓解因素、发展演变过程，以及伴随症状、诊治经过（包括在外院检查、用药情况，尤其注意药物过敏史）。

*既往史：了解患者既往健康状况，有无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，手术史、外伤史、输血史等。

*个人史：包括生活习惯（吸烟、饮酒等）、职业及相关环境暴露史、婚姻生育史等，女性患者需注意月经史。

*家族史：了解直系亲属中有无遗传性疾病、传染病或与患者目前病情相关的疾病史。

3.重点突出：根据患者主诉和初步判断，对相关系统进行有针对性的询问，避免不必要的冗余。

第二节体格检查

1.一般检查：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重（必要时）、神志、精神状态、面容、体位等。

2.系统检查：

*头颈部：皮肤、淋巴结、眼、耳、鼻、咽喉、甲状腺、颈部血管等。

*胸部：胸廓、肺脏（视、触、叩、听）、心脏（视、触、叩、听，注意心率、心律、心音、杂音）。

*腹部：视、触、叩、听，注意有无压痛、反跳痛、肌紧张，肝脾是否肿大，移动性浊音等。

*脊柱四肢：脊柱有无畸形、压痛，四肢关节活动度，有无水肿、畸形。

*神经系统：生理反射（如膝反射、跟腱反射）、病理反射，必要时检查肌力、肌张力。

3.专科检查：根据初步诊断，进行相应的专科体格检查，力求全面、细致、准确。

第三节辅助检查

1.合理选择：根据病史、体格检查结果，有针对性地开具辅助检查项目，避免盲目检查。优先选择乡镇卫生院现有、经济、便捷的检查项目。

2.常用检查：

*实验室检查：血常规、尿常规、粪常规+潜血、肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质、淀粉酶、心肌酶谱、感染标志物（如乙肝表面抗原、梅毒抗体、HIV抗体筛查）等。

*影像学检查：X线（胸片、腹部平片、骨关节片）、B超（腹部、妇科、产科、甲状腺、浅表包块等）。

*心电图检查。

3.结果解读：结合临床情况综合分析检查结果，不能仅凭单一检查结果下诊断。对异常结果应复查或建议上级医院进一步检查。

第四节诊断与鉴别诊断

1.初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果，进行综合分析，提出初步诊断。诊断应尽可能明确，包括病因、病位、病理生理诊断。

2.鉴别诊断：对表现不典型或有多种可能性的病例，应进行必要的鉴别诊断，列出可能的疾病，并逐一分析排除。

3.诊断书写：规范书写诊断名称，主次分明。

第五节治疗方案制定与执行

1.治疗原则：根据疾病诊断、患者年龄、体质、基础疾病等情况，制定个体化的治疗方案。遵循“安全、有效、经济、适宜”的原则。

2.药物治疗：

*合理用药：严格掌握药物适应症、禁忌症，选择疗效确切、安全性高、价格适宜的药物。优先选用国家基本药物目录和医保目录内药品。

*用法用量：准确掌握药物剂量、给药途径、用药频次和疗程。根据患者肝肾功能等情况调整剂量。

*药物相互作用与不良反应：注意询问过敏史，警惕药物相互作用，告知患者可能出现的不良反应及应对方法。

*处方规范：按照《处方管理办法》开具处方，项目完整，字迹清晰，用法用量明确。

3.非药物治疗：包括生活方式指导（饮食、运动、作息、戒烟限酒等）、物理治疗、康复锻炼、心理疏导等。

4.健康宣教：向患者解释病情、治疗方案、注意事项、预后及复诊要求，提高患者依从性。

第六节病历书写与管理

1.门诊病历：及时、准确、完整书写门诊病历，包括就诊时间、主诉、现病史、既往史、体格检查（主要阳性体征和有鉴别意义的阴性体征）、辅助检查结果、诊断、处理意见（药物名称、剂量、用法、非药物治疗措施）、复诊时间等。

2.病历保管：指导患者妥善保管门诊病历，便于后续就诊查阅。

第七节转诊

1.转诊指征：

*诊断不明确或治疗效