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2026年护理质量管理与持续改进计划

2026年护理质量管理与持续改进工作以“患者安全为核心、质量提升为目标、科学管理为手段”为总体思路，围绕医疗质量安全改进目标（2025-2027年）及三级医院评审标准（2025版）要求，结合医院“十四五”发展规划及护理学科建设需求，构建“制度-执行-监测-改进-文化”五位一体的质量管控体系，重点聚焦高风险环节、关键流程及薄弱领域，通过精细化管理、信息化支撑及全员参与，实现护理质量从“合规达标”向“卓越安全”的跨越。具体实施计划如下：

一、优化组织管理体系，强化责任落实

完善院-科-病区三级护理质控网络，明确各层级职责与权限，形成闭环管理机制。护理部设质量与安全管理组（专职2人），负责统筹全院护理质量标准制定、数据监测分析、改进项目推进及效果评价；科护士长（6名）作为片区质控责任人，每月对分管科室进行2次全覆盖检查，重点督导核心制度落实、高风险操作执行及疑难病例护理；病区质控组由护士长（1名）+质控护士（2名，N3级以上）组成，负责每日晨交班后1小时质控巡查、护理记录抽查及本科室质量指标动态监测。三级网络实行“问题清单-整改计划-效果追踪”台账管理，护理部每月召开质控联席会，通报全院质量数据，分析共性问题，确定下月改进重点；每季度组织科护士长交叉检查，通过“现场查看+病历追溯+患者访谈”方式验证整改效果，检查结果与科室绩效、护士长考核直接挂钩。

建立多部门协作机制，与医务科、感控科、药剂科、设备科等部门联合制定《围手术期护理安全协作流程》《危急值闭环管理操作规范》《多重耐药菌患者护理防控要点》等跨部门制度，每季度召开多学科质量安全分析会，针对手术患者压疮、导管滑脱、用药错误等跨专业问题开展根因分析（RCA），形成《多学科协作改进方案》并联合督导落实。例如，针对2025年Q4统计的“围手术期低体温发生率8.2%”问题，2026年1月联合麻醉科、手术室修订《术中体温保护操作流程》，明确“入室时体温监测、覆盖保温毯、液体加温至37℃、术中每30分钟复测体温”等具体措施，由护理部与麻醉科共同督导落实，目标2026年底将发生率降至5%以下。

二、完善制度与标准体系，推动规范执行

以三级医院评审标准（2025版）及《护理分级》（WS/T431-2018）、《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T433-2013）等国家行业标准为依据，全面修订《医院护理核心制度（2026版）》，重点细化“查对制度”中“五查十对”的具体场景（如输血、化疗药、高警示药品）操作要求，新增“老年患者护理安全制度”“安宁疗护护理规范”等符合医院专科发展需求的制度。同步优化20项高风险护理操作SOP（标准操作流程），如《中心静脉导管维护SOP》新增“导管尖端位置确认（X线或超声）、敷料更换时皮肤消毒范围（10cm×12cm）、导管堵塞时回抽禁忌”等关键步骤；《危重症患者转运SOP》明确“转运前评估（生命体征、管路固定、急救设备）、转运中监测频率（每5分钟记录）、转运后交接内容（生命体征、用药、管路状态）”等核心要素，所有SOP配套制作操作视频（含错误案例演示），上传至医院护理学习平台供全员学习。

建立制度动态更新机制，由护理部质量组负责收集临床反馈（通过护士长例会、护士座谈、信息化系统意见箱），每季度对制度适用性进行评估，遇国家政策调整或医院新业务开展（如2026年即将开展的ECMO技术）时，48小时内启动制度修订程序，确保制度与临床实践同步。例如，针对2025年护士反映“手术患者交接单内容不全”问题，护理部联合手术室、外科修订《手术患者交接单（2026版）》，新增“皮肤完整性（Braden评分）、静脉通路（类型/位置）、过敏史（具体药物）”等12项关键信息，交接时需双方核对签字，系统自动存档，实现交接过程可追溯。

三、聚焦重点环节与高风险领域，筑牢安全防线

（一）医疗安全关键环节管理

1.围手术期护理：制定《围手术期护理质量评价表》，覆盖术前（24小时内完成营养、心理、功能状态评估，使用MUST量表进行营养风险筛查）、术中（体位摆放遵循“轴线原则”，骨突处使用减压垫，低体温高危患者使用强制空气加温毯）、术后（6小时内完成疼痛评估，使用NRS评分；24小时内观察切口渗液、引流管通畅性）全流程。2026年重点督导“术前评估完成率”“术中体位并发症发生率”“术后疼痛干预及时性”，目标分别达到100%、≤0.5%、≥95%。

2.危急值处理：修订《护理危急值报告流程》，明确“检验危急值（如血钾＜2.5mmol/L）由检验系统自动推送至护士站电脑及责任护士手机端，护士5分钟内确认并报告医生，10分钟内记录处理措施”；“生命体征危急值（如SPO?＜90%）由监护仪自动报警，护士2分钟内到达床旁处理，5分钟内报告医生”。护理