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脑梗塞心肺障碍个案护理

一、个案基本情况概述

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清6小时”入院，头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞。既往有高血压病史15年（血压控制不佳）、2型糖尿病史10年，长期吸烟史（30支/日×40年）。入院时GCS评分13分（睁眼4分、语言5分、运动4分），右侧肢体肌力2级，NIHSS评分11分。入院后24小时出现呼吸急促（RR28次/分）、血氧饱和度（SpO?）降至88%（未吸氧状态），双肺听诊可闻及散在湿啰音，动脉血气分析提示Ⅰ型呼吸衰竭（PaO?58mmHg，PaCO?35mmHg），诊断为脑梗塞合并急性肺损伤。

二、护理评估要点

（一）神经系统功能评估

意识状态：采用GCS评分动态监测，每2小时记录1次。重点观察患者对语言指令的反应（如“睁闭眼”“握手”），若出现嗜睡、烦躁或昏迷程度加深，提示颅内压升高或脑灌注不足，需立即报告医生。

肢体活动：每日评估肌力分级（0-5级），关注右侧肢体有无自发活动，被动活动时阻力变化。同时观察有无抽搐、肌张力异常（如痉挛），警惕癫痫发作或继发性脑损伤。

吞咽功能：采用洼田饮水试验评估（患者取坐位，饮30ml温水），该患者试验结果为Ⅳ级（饮水后呛咳明显，不能完全咽下），提示存在吞咽障碍，需预防误吸。

（二）心肺功能评估

呼吸功能：

监测呼吸频率、节律及深度，若RR＞30次/分或＜10次/分、出现点头呼吸或潮式呼吸，提示呼吸功能恶化。

每日听诊双肺呼吸音，重点关注湿啰音、哮鸣音的范围变化，若湿啰音由散在转为弥漫性，需警惕肺水肿进展。

持续SpO?监测，维持SpO?＞93%，若低于90%需调整氧疗方案（如从鼻导管吸氧改为面罩吸氧）。

循环功能：

监测血压（目标值：收缩压140-160mmHg，舒张压90-100mmHg），避免血压过低导致脑灌注不足，或过高加重脑水肿。

观察心率、心律，若出现房颤、心动过速（HR＞100次/分），需警惕心功能不全或电解质紊乱（如低钾血症）。

血气分析：入院后每日复查动脉血气，重点关注PaO?、PaCO?、pH值及乳酸水平。若PaO?持续＜60mmHg，需考虑无创呼吸机辅助通气。

三、核心护理措施

（一）呼吸道管理：预防误吸与改善氧合

体位护理：

床头抬高30°-45°，保持头偏向一侧（左侧卧位为主，避免压迫右侧瘫痪肢体），减少胃内容物反流至咽喉部的风险。

每2小时翻身1次，翻身时配合拍背（由下向上、由外向内，力度以患者不感疼痛为宜），促进痰液松动。

人工气道护理（若气管插管）：

妥善固定导管，记录插管深度（门齿处刻度），每班交接。气囊压力维持在25-30cmH?O，每4小时监测1次，避免压力过高导致气道黏膜损伤或过低引起误吸。

按需吸痰（患者出现呛咳、SpO?下降＞5%或气道内有明显痰鸣音时），吸痰前给予纯氧2分钟，吸痰时间＜15秒/次，动作轻柔避免气道刺激。

氧疗护理：

初始给予鼻导管吸氧（流量3L/min），若SpO?仍＜90%，改为文丘里面罩吸氧（FiO?40%），维持SpO?在93%-98%。避免高浓度吸氧（FiO?＞60%）超过24小时，防止氧中毒。

（二）循环功能维护：保障脑灌注与心功能稳定

血压管理：

采用电子血压计每小时监测1次，若收缩压＞180mmHg，遵医嘱给予硝酸甘油微泵输注（起始剂量5μg/min，根据血压调整），避免降压过快（每小时降幅不超过25%），防止脑缺血加重。

若收缩压＜100mmHg，立即快速输注生理盐水（250ml/30分钟），并抬高床头15°，增加回心血量。

输液管理：

严格控制输液速度（每日总液体量＜2000ml，滴速＜40滴/分），避免加重心脏负荷。

观察有无下肢水肿、颈静脉怒张，若出现双下肢凹陷性水肿（+），提示心功能不全，需遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，记录24小时出入量。

（三）吞咽障碍与营养支持

饮食护理：

因洼田饮水试验Ⅳ级，给予鼻饲饮食（插入14号硅胶胃管，深度55cm）。每日鼻饲量1500-1800ml，分5次给予（每次300ml，温度38-40℃），食物选择匀浆膳（含蛋白质60g、热量1800kcal）。

鼻饲前回抽胃液，若残留量＞100ml，暂停喂食并抬高床头45°，防止胃潴留导致误吸。鼻饲后30分钟内避免翻身、吸痰等操作。

口腔护理：每日用生理盐水棉球清洁口腔2次，重点擦拭牙龈、舌面及口腔黏膜，预防口腔感染（脑梗塞患者免疫力下降，口腔细菌易通过误吸进入肺部）。

（四）并发症预防

肺部感染：

严格执行手卫生（接触患者前后、操作前后洗手），吸痰时使用无菌手套和吸痰管，避免交叉感染。

每周更换鼻饲管1次，每日更换输液器，保持穿刺部位干燥，若出现红肿、渗液及时更换敷料。

压疮：

采用气垫床，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推动作。重点保护骶尾部、足跟等骨突部