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上消化道出血

定义：

上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胰、胆道病变引起的出血，以及胃空肠吻合术后的空肠病变的出血。

上消化道出血部位定位：

1、食管或胃底出血（曲张静脉破裂），一般很急，来势很猛，一次出血量常达500－1000ml，常可引起休克。临床主要表现是呕血，单纯便血的较少。而且，常在积极采用非手术疗法的同时，短期内仍可反复呕血。

2、胃和十二指肠球部出血（溃疡、出血性胃炎、胃癌），虽也很急，但一次出血量一般不超过500ml，并发休克的较少。临床上可以呕血为主，也可以便血为主。经过积极的非手术疗法多能止血，但日后可再出血。

3、球部以下出血（胆道出血），出血量一般不多，一次为200－300ml，很少引起休克。临床上表现以便血为主。采用积极的非手术疗法后，出血可暂时停止，但常呈周期性复发，间隔期一般为1－2周。

上消化道大量出血：

一般指数小时内失血量超过1000ml或占循环血容量20％。临床表现为呕血和(或)黑粪，常伴血容量减少，导致周围循环衰竭，危及生命,是常见的临床急症。

病因

上胃肠道疾病

门静脉高压

上胃肠道邻近器官或组织的疾病

全身性疾病

上胃肠道疾病:

食管疾病食管炎、食管癌、食管溃疡；各种物理性和化学性的食管损伤。

胃、十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃粘膜损害、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、胃手术后的病变等。

空肠疾病胃肠吻合术后空肠溃疡、空肠克隆病。

全身性疾病

血液病白血病、ITP、血友病、DIC等。

尿毒症急慢性肾功能衰竭末期。

血管性疾病动脉粥样硬化；过敏性紫癜等。

结缔组织病结节性多动脉炎、SLE等。

应激性溃疡败血症、休克等引起的应激状态。

急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。

临床表现

上消化道出血的临床表现取决于出血病变的性质、部位、出血量与速度，还取决于患者出血前的全身状态。主要表现：

呕血和黑粪

失血性周围循环衰竭

发热

氮质血症

贫血

呕血与黑粪

呕血与黑粪是上消化道出血的特征性表现。幽门以上出血常有黑粪和呕血，幽门以下出血常为黑粪。

出血量少而速度慢可仅见黑粪

出血量大而速度快可因血液反流入胃引起呕血。

失血性周围循环衰竭

上消化道大量出血时常发生急性周围循环衰竭，其程度轻重因出血量大小和失血速度快慢而异。当出血量超过l000ml且速度快者，可引起头昏、心悸、出汗、口渴、晕厥、脉搏细速、脉压变小、血压波动，如果不及时治疗，进而出现皮肤湿冷、花斑，患者精神萎靡或烦躁，重者反应迟钝、意识模糊。

发热

大量出血后，多数患者在24小时内出现发热，一般不超过38.5C，持续3－5天。原因可能为：

循环血容量减少，急性周围循环衰竭，导致体温调节中枢功能障碍。

失血性贫血

其他如有无并发肺炎等。

氮质血症

肠性氮质血症肠道中血液的蛋白质消化产物被吸收，引起血中尿素氮浓度增高，称为肠性氮质血症。

周围循环衰竭周围循环衰竭致肾血流量和肾小球滤过率下降。

肾功能衰竭休克时间过长导致肾功能衰竭。

贫血

患者可出现面色苍白，伴头晕、心悸。程度取决于失血量、出血前有无贫血、出血后液体平衡状态因素。

出血早期血象检查无变化；3—4小时后组织液渗入血管内使血液稀释才出现贫血。

出血24小时内网织红细胞即见增高，出血停止后逐渐降至正常，如出血不止可持续升高。

实验室及其他检查

实验室检查

内镜检查

X线钡剂检查

其他方法

实验室检查

测定红细胞、白细胞和血小板计数。血红蛋白浓度、红细胞压积、肝功能、肾功能、大便隐血等，有助于估计失血量及有无活动性出血；判断治疗效果及协助病因诊断。

内镜检查

出血后24-48小时内紧急内镜检查，可以直接观察出血部位获得病因诊断，同时对出血灶进行止血治疗。

X线钡剂检查

对明确病因有价值。

目前主张检查宜在出血停止且病情基本稳定数天后进行。

其他

同位素扫描检查

选择性腹腔动脉

肠系膜上动脉造影

吞线试验

[诊断要点]

根据病史、症状和体征，结合实验室检查及器械检查，多能明确诊断，但需注意：

有无合用某些药物致粪便变黑。

呕血与咯血的鉴别。

有休克而无呕血与黑便，如不能排除上血，应作直肠指检，及早发现尚未排出的黑粪。

肝硬化患者未必都是食管胃底静脉破裂出血。

[治疗要点]

采取积极措施，补充血容量，纠正水电解质失衡，预防和治疗失血性休克；给予止血治疗，同时进行积极的病因诊断和治疗。

补充血容量

止血1.药物止血治疗

2.三腔或四腔气囊管压迫止血

3.内镜直视下止血