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2025年社区护士家庭医生签约服务与慢病管理专项总结(3篇)

2025年，我们社区护士团队在家庭医生签约服务与慢病管理工作中，持续深化服务内涵，以居民健康需求为导向，取得了显著成效。在家庭医生签约服务方面，我们全年累计签约居民12000余人，签约覆盖率达到85%，其中重点人群签约率达92%。为了提高签约居民的获得感和满意度，我们创新推出了“1+N”签约服务包，即1名家庭医生搭配N名社区护士、公卫医师、康复师等组成服务团队，为签约居民提供全方位、全周期的健康管理服务。我们针对不同人群制定了个性化的签约服务内容，比如为老年人提供上门巡诊、健康评估、用药指导服务；为慢性病患者提供定期随访、病情监测、生活方式干预服务；为孕产妇提供孕期保健、产后访视服务；为0-6岁儿童提供预防接种、生长发育监测服务。通过这些精细化的签约服务，签约居民的健康管理知晓率从去年的78%提升至88%，规范管理率从72%提升至82%。

在慢病管理工作中，我们重点围绕高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中这四类慢性病展开。全年共管理高血压患者3200余人，糖尿病患者2100余人，冠心病患者850余人，脑卒中患者680余人。为了提高慢病管理效果，我们建立了“筛查-评估-干预-随访”的全流程管理模式。在筛查环节，我们结合年度体检、家庭医生签约服务、门诊诊疗等多种途径，对辖区居民进行慢病筛查，全年共筛查出新增高血压患者350余人，新