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医疗质量安全管理和风险防范自查报告范文

前言

医疗质量与患者安全是医疗机构生存与发展的生命线，是医疗管理工作的核心议题。为全面贯彻落实国家关于加强医疗质量安全管理的各项要求，持续提升我院医疗服务水平，有效防范化解各类医疗风险，保障患者生命健康权益，我院于近期组织开展了一次覆盖全院各科室、各环节的医疗质量安全管理与风险防范专项自查工作。本报告旨在总结此次自查的主要情况、发现的亮点与不足，并提出针对性的整改措施与未来工作思路，以期为后续工作的持续改进提供依据。

一、自查工作概况

（一）组织领导与部署

本次自查工作由院领导班子牵头，成立了以院长为组长，分管副院长为副组长，医务、护理、院感、质控、药学、设备、信息、后勤等相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的自查工作领导小组。领导小组下设办公室，具体负责自查工作的组织协调、计划制定、进度跟踪及信息汇总。通过召开专题启动会，明确了自查的目的、范围、内容、方法及时间节点，统一了思想，提高了认识，为自查工作的顺利开展奠定了坚实基础。

（二）自查范围与内容

自查范围涵盖全院所有临床科室、医技科室、行政职能部门及后勤保障部门。自查内容重点围绕以下几个方面展开：

1.医疗核心制度落实情况：如首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术安全核查制度等的执行与记录情况。

2.医疗技术临床应用管理：包括医疗技术准入、授权、临床应用及不良反应监测等。

3.患者安全目标落实：如身份识别、手卫生、用药安全、手术安全、医院感染控制、医疗废物管理、跌倒/坠床及压疮等不良事件的上报与处置。

4.医疗文书规范书写：病历、处方、检查申请单及报告单等的规范性、及时性、完整性。

5.药品与耗材管理：药品采购、储存、调剂、临床使用（特别是抗菌药物、麻精药品），高值耗材的使用与追溯。

6.医疗设备与信息系统安全：设备维护保养、操作规程执行、应急预案，信息系统数据安全与患者隐私保护。

7.人员资质与培训：各级各类医务人员的执业资质、在岗培训及考核情况。

8.应急管理体系建设：应急预案的完善性、应急演练的开展情况、应急物资储备等。

（三）自查方法与过程

本次自查采取“科室自查与院级抽查相结合、资料查阅与现场核查相结合、员工访谈与模拟操作相结合”的方式进行。各科室首先对照自查清单进行全面、深入的自我排查，形成科室自查报告。在此基础上，院自查工作领导小组组织相关职能科室人员，对重点科室、关键环节进行了随机抽查和重点督查。通过查阅规章制度、工作记录、病历资料，现场查看操作流程，与医护人员及患者进行访谈交流等多种形式，力求全面、客观、准确地掌握实际情况。

二、自查发现的主要成效与亮点

通过本次自查，我们欣喜地看到，在医疗质量安全管理方面，我院近年来持续投入，取得了一定的成效，主要体现在：

1.制度体系日趋完善：我院已初步建立起一套涵盖医疗质量、患者安全、院感控制、药品管理等多方面的规章制度和操作流程，并根据国家政策和医院实际情况不断更新修订，为各项工作的规范化开展提供了制度保障。

2.核心制度执行意识增强：多数科室能够较好地执行医疗核心制度，尤其是在三级医师查房、疑难病例讨论、手术安全核查等关键环节，记录相对完整，流程较为规范。

3.医疗技术管理逐步规范：对医疗技术准入、临床应用能力评估和授权等环节的管理得到加强，新技术、新项目的开展均履行了相应审批程序。

4.院感防控水平稳步提升：手卫生依从性较以往有明显提高，重点部门（如手术室、ICU、新生儿科）的院感监测与控制措施落实到位，医疗废物分类收集与处置规范。

5.不良事件上报与分析机制初步建立：医务人员对不良事件的识别和主动上报意识有所增强，医院能够定期对上报的不良事件进行分析，并有针对性地提出改进措施。

6.员工培训与考核常态化：定期组织全院性的医疗质量安全、法律法规、专业技能等方面的培训与考核，员工的质量安全意识和业务能力得到一定提升。

三、自查发现的主要问题与风险隐患

在肯定成绩的同时，我们也清醒地认识到，我院在医疗质量安全管理和风险防范方面仍存在一些不容忽视的问题和薄弱环节，主要表现在：

（一）医疗核心制度执行层面

1.部分制度执行不到位：个别科室在首诊负责制的落实上存在推诿现象；三级医师查房的深度和广度有待加强，部分查房记录过于简单，缺乏针对性分析和指导意见。

2.交接班制度执行不规范：个别科室存在口头交接班内容不完整、重点不突出，或交接记录书写不及时、不规范的情况，存在信息传递遗漏风险。

3.知情同意告知不充分：少数病例中，对患者病情、治疗方案、手术风险及替代方案的告知不够全面、细致，未能充分尊重患者的知情权和选择权，沟通记录亦有待完善。

（二）医疗技术与临床应用层面

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