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中医内科腹痛处理临床方案

腹痛一症，在中医内科临床实践中极为常见，涉及范围广泛，病情复杂程度不一。其不仅是患者就诊的主要诉求之一，亦是多种疾病过程中的一个重要症状。本方案旨在梳理中医对腹痛的认知、辨证思路与处理原则，为临床实践提供一套相对完整且具有操作性的指导框架，强调辨证论治的核心思想与个体化治疗的重要性。

一、病因病机辨识

腹痛之因，纷繁复杂，然总其大要，不外乎外感与内伤两端，终致脏腑气机不利，经脉失养，“不通则痛”或“不荣则痛”。

1.外感时邪：寒暑湿热之邪，侵入腹中，脾胃运化失常，气机阻滞，不通则痛。如寒邪凝滞，阳气被遏；暑热内扰，气机逆乱；湿邪困脾，升降失司。

2.饮食不节：暴饮暴食，或过食生冷、油腻、辛辣之物，损伤脾胃，食滞不化，气机壅塞；或饮食不洁，湿热内生，腑气不通。

3.情志失调：忧思恼怒，肝失疏泄，横逆犯脾，脾胃气机阻滞；或气滞日久，血行不畅，瘀血内停。

4.劳逸失度：劳倦过度，耗伤脾胃之气，运化无力，气血生化不足，脏腑失养；或久坐久卧，气机不畅，亦可致腹痛。

5.素体阳虚：禀赋不足，或久病体虚，脾肾阳虚，寒从内生，脏腑失于温煦，气血运行不畅，而成腹痛。

6.跌仆损伤：腹部受到外力冲击，络脉受损，瘀血内停，不通则痛。

腹痛的病位，主要在脾胃、大小肠，亦与肝、肾相关。其基本病机为脏腑气机阻滞，气血运行不畅，经脉痹阻，或脏腑失于温煦濡养，均可导致腹痛。病理性质有寒、热、虚、实之分，且常相互兼夹转化。实证多为邪气郁滞，不通则痛；虚证多为脏腑虚弱，不荣则痛。

二、辨证要点

腹痛的辨证，首当明辨寒热虚实，其次辨别疼痛性质与部位，再结合兼症，综合分析。

1.辨寒热：

*寒痛：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，或喜热饮，苔白滑，脉沉紧。

*热痛：腹痛拒按，灼热感，遇热痛甚，得冷痛减，口渴喜冷饮，小便短赤，大便秘结或溏滞不爽，舌红苔黄，脉数。

2.辨虚实：

*实证：起病较急，腹痛较剧，痛而拒按，胀满不适，大便秘结或不爽，小便不利，苔厚腻，脉实有力。多由外感、食积、气滞、血瘀等所致。

*虚证：起病较缓，腹痛绵绵，痛而喜按，饥饿或劳累后加重，得食或休息后减轻，神疲乏力，面色无华，舌淡苔白，脉虚弱。多由脾胃虚寒、气血不足所致。

3.辨疼痛性质：

*胀痛：多属气滞，常与情志因素相关，嗳气或矢气后稍缓。

*刺痛：多属血瘀，痛处固定不移，拒按，夜间尤甚。

*冷痛：多属寒证，喜温喜按。

*灼痛：多属热证，喜冷恶热。

*隐痛：多属虚证，痛势较缓，绵绵不休。

*绞痛：多属实证，疼痛剧烈，如刀割锥刺，多因有形实邪阻闭气机，或寒邪凝滞气机。

*掣痛：多因筋脉失养或阻滞不通所致。

4.辨腹痛部位：

*胃脘痛：痛在上腹胃脘部，需与真心痛鉴别。

*大腹痛：痛在脐周，多属脾胃、小肠病变。

*小腹痛：痛在脐下，多属膀胱、大肠及妇科疾病。

*少腹痛：痛在小腹两侧，多属肝经及大肠病变。

三、治疗原则

腹痛的治疗，以“通”为大法。然“通”之内涵，并非单指攻下通腑，而是针对病机，使气血调畅，脏腑功能恢复正常。实则泻之，虚则补之，寒者热之，热者寒之，滞者通之，瘀者散之。

1.实则泻之：对于外感、食积、气滞、血瘀等实证腹痛，当分别采用散寒、消食、理气、活血等法，使邪去滞通，腹痛自止。

2.虚则补之：对于脾胃虚寒、气血不足等虚证腹痛，当以温补、益气、养血为法，使脏腑得养，腹痛自除。

3.标本兼顾：若属虚实夹杂、寒热错杂之证，则需分清主次缓急，兼顾治疗。

4.顾护脾胃：腹痛无论虚实，皆与脾胃功能失调相关，治疗中应注意顾护脾胃之气，避免攻伐太过，或滋补壅滞。

四、分证论治

（一）寒邪内阻证

*症状：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便溏薄，苔白腻，脉沉紧。

*治法：温中散寒，理气止痛。

*方药：良附丸合正气天香散加减。常用高良姜、香附、干姜、紫苏、乌药、陈皮等。若寒邪较重，腹痛剧烈，可加附子、肉桂；若兼见呕吐，可加生姜、半夏；若兼腹泻，可加白术、茯苓。

（二）湿热壅滞证

*症状：腹痛拒按，胀满不舒，大便秘结或溏滞不爽，小便短赤，身热口渴，汗出，舌红苔黄腻，脉滑数。

*治法：清热利湿，通腑导滞。

*方药：大承气汤加减。常用大黄、芒硝、厚朴、枳实等。若热重于湿，可加黄芩、黄连；若湿重于热，可加苍术、茯苓、泽泻；若腹痛引及两胁，可加柴胡、郁金。

（三）饮食积滞证

*症状：脘腹胀满疼痛，拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，或痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑实。

*治法：消食导滞，理气止痛。

*方药：枳实导滞丸加减。常用枳实、大黄、神曲、茯苓、黄芩