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物业公司施工动火作业申请表

说明：1.本申请表适用于物业公司管辖范围内所有动火作业（含电焊、氩焊、切割、研磨、活线作业等）的申请与审批；2.动火作业前必须提前24小时提交申请，经审批通过后方可实施；3.跨区域、跨时段作业需重新申请；4.所有签字栏需手写确认，表单留存归档不少于3年。

一、基础信息

申请单位/施工单位

负责人及联系电话

申请日期

年月日

作业地点（详细至楼层/区域）

物业项目名称

物业对接人及电话

二、动火作业详情

动火作业类型（可多选）

□电焊□氩焊□熔接□切割□研磨□活线作业□其他：________

动火作业目的

作业起止时间

年月日时分至年月日时分（最长不超过5天，跨周需重新申请）

作业人员信息

姓名：________资质证书编号：________联系方式：________

现场监护人员

姓名：________联系方式：________监护职责：________

三、安全防护措施确认（施工单位填写并勾选）

□动火范围内易燃、易爆物品已彻底清理或隔离，无失火隐患

□作业现场已配备合格灭火器材（型号：________数量：________），放置于易取用位置

□作业区域附近有易燃易爆管线/设备的，已采取遮盖、隔离等防护措施并确认安全

□气体钢瓶已直立固定，放置符合安全距离要求，无暴晒、靠近热源情况

□作业人员已佩戴合格防护用具（面罩、绝缘手套、绝缘鞋等）

□作业用电线路绝缘完好，无裸露、勾搭情况，已规范架设不影响通道安全

□已确认作业区域火警报警装置防护措施，方式：________

□已制定动火作业应急预案，明确火灾、爆炸等突发事件处置流程

□作业结束后将清理现场，检查确认无残留火种，留守监护不少于30分钟

四、危害因素评估告知确认

1.施工单位已充分了解作业区域可能存在的危害因素（如火灾、爆炸、感电、物体坠落等），并已对作业人员进行安全培训和危害告知；

2.施工单位承诺严格遵守《中华人民共和国安全生产法》《消防法》及物业公司安全管理规定，规范作业流程；

3.若因违规作业引发安全事故或造成物业公司及第三方损失，由施工单位承担全部责任，并按规定及时上报相关部门。

施工单位负责人签字：________日期：________

五、审批流程

物业安保部门审核

审核意见：□同意□不同意（理由：________）

审核人签字：________日期：________

物业工程部门审核

审核意见：□同意□不同意（理由：________）

审核人签字：________日期：________

物业公司项目负责人审批

审批意见：□同意□不同意（理由：________）

审批人签字：________日期：________

六、作业后验收

作业完成后，由物业安保部门及工程部门共同验收，确认现场无安全隐患、无遗留问题。

验收人签字：________验收日期：________

七、备注