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脑梗塞患者的个案护理

一、病例概述

患者男性，68岁，因“突发右侧肢体无力伴言语不清2小时”入院。既往有高血压病史10年，血压控制不佳；糖尿病病史5年，口服降糖药治疗。入院时查体：神志清楚，右侧肢体肌力2级，右侧巴氏征阳性，NIHSS评分12分。头颅CT提示左侧基底节区脑梗塞。

二、护理评估

（一）生理功能评估

神经系统功能：患者右侧肢体运动障碍，肌力2级，存在明显的运动功能障碍；言语不清，表现为运动性失语，沟通能力受限；吞咽功能评估为洼田饮水试验3级，存在吞咽困难风险。

生命体征：入院时血压180/100mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，体温36.5℃。

其他系统功能：血糖8.5mmol/L，略高于正常；心肺功能基本正常，无明显呼吸困难。

（二）心理社会评估

患者因突发疾病导致生活自理能力下降，出现焦虑、抑郁情绪，担心疾病预后；家属对疾病认知不足，存在一定的心理压力。

（三）日常生活能力评估

患者Barthel指数评分30分，属于重度依赖，日常生活完全需要他人协助。

三、护理诊断

躯体活动障碍：与脑梗塞导致的右侧肢体肌力下降有关。

语言沟通障碍：与脑梗塞导致的运动性失语有关。

吞咽困难：与脑梗塞导致的吞咽功能障碍有关。

焦虑/抑郁：与疾病导致的生活自理能力下降、担心预后有关。

有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、肢体活动障碍有关。

知识缺乏：与对脑梗塞的病因、治疗、康复及预防复发知识不了解有关。

四、护理目标

患者右侧肢体肌力逐渐恢复，能够进行简单的自主活动。

患者能够通过非语言或简单语言进行有效沟通。

患者吞咽功能改善，能够安全进食，无呛咳发生。

患者焦虑、抑郁情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

患者皮肤保持完整，无压疮发生。

患者及家属能够掌握脑梗塞的相关知识，提高自我管理能力。

五、护理措施

（一）基础护理

体位护理：患者卧床期间，保持良肢位摆放，防止关节挛缩。仰卧位时，右侧上肢保持伸展位，肩关节外展90°，肘关节伸直，腕关节背伸，手指伸展；右侧下肢保持中立位，膝关节微屈，踝关节背伸。侧卧位时，患侧卧位，右侧上肢前伸，肩关节外展，肘关节伸直，腕关节背伸；右侧下肢屈膝屈髋，踝关节背伸。

皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定期翻身，每2小时1次，按摩受压部位，使用气垫床，预防压疮发生。

口腔护理：每日进行口腔护理2次，保持口腔清洁，预防口腔感染。

排泄护理：保持大小便通畅，指导患者养成良好的排便习惯，必要时使用缓泻剂或开塞露；对于尿失禁患者，给予留置导尿，定期更换尿管和尿袋，预防泌尿系统感染。

（二）专科护理

病情观察：密切观察患者的意识、瞳孔、生命体征变化，尤其是血压、血糖的监测，及时发现病情变化并报告医生。

用药护理：遵医嘱给予溶栓、抗凝、抗血小板聚集、改善循环、营养神经等药物治疗，密切观察药物的疗效和不良反应。如溶栓治疗期间，观察患者有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等；抗凝治疗期间，监测凝血功能，调整药物剂量。

康复护理

肢体功能康复：在病情稳定后，尽早进行肢体功能康复训练。包括被动运动、主动运动、平衡训练、步行训练等。被动运动主要是对右侧肢体进行关节活动度训练，防止关节挛缩；主动运动包括床上翻身、坐起、站立等训练；平衡训练包括坐位平衡、站立平衡训练；步行训练在患者能够站立平衡后进行，逐渐增加步行距离和时间。

语言功能康复：针对运动性失语，采用语言训练方法，如发音训练、单字训练、句子训练等。从简单的发音开始，逐渐过渡到单字、单词、句子，鼓励患者多说话，家属积极配合，营造良好的语言环境。

吞咽功能康复：指导患者进行吞咽功能训练，如口腔肌肉运动训练、吞咽反射训练等。进食时采取半卧位或坐位，选择易消化、易吞咽的食物，如糊状食物，避免进食干硬、刺激性食物，进食速度宜慢，防止呛咳。

（三）心理护理

关心、安慰患者，鼓励患者表达自己的感受，耐心倾听患者的诉求。

向患者及家属讲解疾病的相关知识和康复训练的重要性，增强患者的信心。

鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，帮助患者缓解焦虑、抑郁情绪。

（四）健康教育

疾病知识教育：向患者及家属讲解脑梗塞的病因、危险因素、临床表现、治疗方法及预后，提高患者及家属对疾病的认知。

用药指导：告知患者及家属药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时服药，不可自行增减药量或停药。

饮食指导：指导患者低盐、低脂、低糖饮食，多吃蔬菜水果，保持大便通畅。

康复训练指导：向患者及家属讲解康复训练的方法、时间、强度及注意事项，鼓励患者坚持康复训练。

预防复发指导：告知患者及家属脑梗塞复发的危险因素，如高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、饮酒等，指导患者积极控制危险因素，定期复查。

六、护理评价

（一）近期评价（住院期间）

患者右侧肢体肌力恢复至4级，能够自主翻身、坐起，在他人协助下站立。

患者能