基层胸痛疾病诊疗指南及操作规范.docxVIP

基层胸痛疾病诊疗指南及操作规范

前言

胸痛是基层医疗机构日常诊疗中极为常见的主诉之一，其病因繁杂，从良性的肌肉骨骼疼痛到危及生命的急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞等，病情严重程度差异巨大。基层医生作为接触患者的第一道防线，其对胸痛的快速识别、准确评估与恰当处置，直接关系到患者的预后乃至生命安全。本指南旨在结合基层医疗机构的实际条件与能力，提供一套实用、规范的胸痛诊疗思路与操作流程，以期提高基层胸痛疾病的诊疗水平，有效降低误诊、漏诊率及严重不良事件的发生率。

一、胸痛的评估与初步诊断思路

（一）病史采集要点

详细而有针对性的病史采集是胸痛诊断的基石。应重点关注以下方面：

1.胸痛部位及放射痛：询问患者胸痛的具体位置（如心前区、胸骨后、左侧胸部、上腹部等），有无向其他部位放射（如左肩背、下颌、牙齿、左臂内侧等）。

2.胸痛性质：描述胸痛的特点，如压榨样、憋闷感、紧缩感、针刺样、刀割样、烧灼样、撕裂样等。

3.胸痛诱因与缓解因素：是否与活动、情绪激动、饱餐、寒冷、体位变化、呼吸等有关；休息、含服硝酸甘油或速效救心丸后是否缓解。

4.胸痛持续时间：是瞬间即逝、持续数秒、数分钟、数小时还是持续性疼痛。

5.伴随症状：如有无呼吸困难、大汗、恶心呕吐、心悸、头晕、晕厥、咳嗽、咳痰（尤其咯血）、发热等。

6.既往史：重点询问有无高血压、糖尿病、高脂血症、冠心病、脑血管病、静脉血栓病史、吸烟史、家族史等。

（二）体格检查重点

1.生命体征：血压（双侧对比）、心率、呼吸频率、体温、血氧饱和度。

2.一般状况：神志、精神状态、有无痛苦面容、发绀、大汗。

3.胸部检查：胸廓有无畸形、压痛；双肺呼吸音是否对称，有无干湿性啰音、胸膜摩擦音。

4.心脏检查：心界大小、心率、心律、有无早搏、杂音（尤其主动脉瓣区）、心包摩擦音。

5.腹部检查：有无压痛、反跳痛，尤其上腹部。

6.其他：有无下肢肿胀、静脉曲张（提示肺栓塞可能）；神经系统体征。

（三）辅助检查的合理选择

基层医疗机构应根据初步判断，合理选择力所能及的辅助检查，并强调检查的时效性。

1.心电图（ECG）：对急性胸痛患者，应在首次医疗接触后尽快完成标准12导联ECG检查，怀疑右室或后壁心肌梗死时应加做相应导联。ECG对急性心肌梗死、心包炎、严重心律失常等有重要诊断价值。需动态观察ECG变化。

2.心肌损伤标志物：如肌钙蛋白（cTnI或cTnT）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）等，是诊断急性心肌梗死的重要依据。应掌握其检测时间窗及临床意义，必要时动态复查。

3.胸部X线片：可协助诊断气胸、肺炎、肺占位、肋骨骨折、心影增大等。

4.超声检查：如条件允许，床旁心脏超声可快速评估心功能、室壁运动、有无心包积液等；腹部超声可协助鉴别肝胆胰疾病。

5.其他：血常规、D-二聚体（对排除肺栓塞有一定价值，但基层可能不易开展）、凝血功能等，根据病情需要选择。

（四）危险分层

基于病史、体格检查和初步辅助检查结果，对胸痛患者进行快速危险分层，识别高危患者是首要任务。

1.高危胸痛：提示可能为致命性疾病，需立即启动紧急处理流程并尽快转诊。包括：

*急性冠状动脉综合征（尤其ST段抬高型心肌梗死）

*主动脉夹层

*急性肺栓塞

*张力性气胸

2.中危胸痛：可能为潜在严重疾病，需进一步检查明确诊断，密切观察病情变化。

3.低危胸痛：多为良性疾病，预后较好。

二、常见胸痛疾病的诊疗要点

（一）急性冠状动脉综合征（ACS）

ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不稳定型心绞痛（UA）。

1.临床特点：

*多见于中老年患者，常有高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟等危险因素。

*典型表现为胸骨后或心前区压榨样、憋闷感、紧缩感疼痛，可向左肩背、下颌、左臂等放射，常由活动、情绪激动等诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解（UA）或不缓解（AMI）。

*部分患者表现不典型，如牙痛、咽痛、上腹痛、恶心呕吐，尤其老年人、女性及糖尿病患者。

*STEMI患者疼痛更剧烈，持续时间更长（通常30分钟），常伴大汗、濒死感。

2.诊断要点：

*STEMI：典型胸痛症状+心电图ST段抬高（相邻两个或以上导联J点后ST段抬高，V2-V3导联男性≥0.2mV、女性≥0.15mV，其他导联≥0.1mV）或新出现的左束支传导阻滞+心肌损伤标志物升高。

*NSTEMI/UA：典型胸痛症状+心电图ST段压低或T波倒置、动态演变+心肌损伤标志物升高（NSTEMI）或不升高（UA）。

3.处理原则：

*立即休息，吸氧（必要时），监测生命体征及血氧饱和度。

*止痛：