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合理诊疗质控自查登记本

为全面落实医疗质量安全核心制度，规范诊疗行为，提升合理诊疗水平，结合国家及行业相关规范要求，本院各临床科室于202X年X月开展合理诊疗质控自查工作。本次自查覆盖门急诊、住院、手术、用药等全诊疗流程，重点围绕组织管理、制度执行、诊疗行为、病历质量、合理用药、患者安全六大维度展开，通过查阅资料、现场抽查、病例回溯等方式实施，现将自查情况登记如下：

一、组织管理

自查项目：质控体系建设与运行

检查标准：1.科室成立合理诊疗质控小组（组长1名，成员3-5名，涵盖医疗、护理、药学人员）；2.制定年度合理诊疗质控计划（包含重点监控指标、自查频次、培训安排）；3.每月召开质控会议（记录内容包括问题分析、整改措施、责任分工）；4.开展全员合理诊疗培训（每季度至少1次，内容涵盖指南更新、典型案例、制度解读）。

检查方法：查阅科室质控小组名单、年度计划文件、会议记录（202X年1-6月）、培训签到表及课件。

存在问题：1.某外科质控小组成员未包含药学人员；2.某内科6月质控会议记录未记录具体整改责任人；3.某儿科培训记录显示202X年第一季度仅开展1次培训（要求每季度至少1次，但内容未覆盖抗菌药物专项指南）。

整改措施：1.外科于X月X日前调整质控小组成员，增补临床药师；2.内科完善会议记录模板，明确整改责任人及完成时限；3.儿科补充第一季度培训内容，增加《儿童社区获得性肺炎抗菌药物应用指南》专题学习（X月X日前完成）。

责任人：外科主任、内科质控组长、儿科教学秘书；完成时限：X月X日前。

二、制度执行

自查项目：核心制度落实情况

检查标准：1.三级查房制度：住院患者每日至少1次主治医师查房，每周至少2次副主任及以上医师查房，记录内容包含病情分析、诊疗调整依据；2.会诊制度：普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达，记录包含会诊意见及执行情况；3.病例讨论制度：疑难病例讨论由副主任及以上医师主持，记录包含讨论要点、结论及依据；4.分级诊疗制度：转诊患者需填写转诊单，注明转诊理由及后续诊疗建议。

检查方法：抽查202X年X月各科室住院病历30份（每科5份）、会诊单20份、疑难病例讨论记录10份、转诊单15份。

存在问题：1.某内科1份病历显示主治医师查房间隔48小时（未达每日1次要求）；2.某骨科1份急会诊记录显示会诊医师30分钟到达（超10分钟时限）；3.某妇产科1份疑难病例讨论记录未记录讨论结论的循证依据（仅记录“同意当前方案”）；4.某全科1份转诊单未注明转诊后需重点观察的指标（仅写“转上级医院进一步治疗”）。

整改措施：1.内科强化三级查房排班表管理，科主任每日抽查前一日查房记录；2.骨科组织急会诊流程培训，设置“急会诊计时提醒”系统功能；3.妇产科规范疑难病例讨论记录模板（增加“依据指南/专家共识X条”字段）；4.全科制定转诊单填写规范（明确需包含转诊后监测指标、用药衔接建议）。

责任人：内科医疗组长、骨科质控员、妇产科秘书、全科主任；完成时限：X月X日前。

三、诊疗行为

自查项目：诊疗合理性与规范性

检查标准：1.门急诊：主诉记录完整（症状+持续时间），辅助检查开具符合《临床诊疗指南》指征（如无发热、咳嗽不查胸部CT），诊断依据充分（症状、体征、检查结果三者关联）；2.住院：入院评估包含生命体征、基础疾病、功能状态（如ADL评分），检查项目无重复（如72小时内已查血常规无特殊情况不重复查），治疗方案有循证支持（引用指南或RCT研究），出院标准明确（达到临床痊愈/稳定，可居家康复）。

检查方法：抽取门急诊处方50张、病历30份；住院病历50份（涵盖内科、外科、儿科、妇产科）。

存在问题：1.某急诊科1份病历主诉仅写“腹痛”（未记录持续时间）；2.某呼吸科1份门诊病历开具胸部CT（患者仅有鼻塞、流涕，无发热、咳嗽）；3.某心内科1份住院病历入院评估未记录ADL评分（患者78岁，有脑梗死病史）；4.某普外科1份病历术后3天重复查血常规（前一次结果无异常）；5.某内分泌科1份出院小结仅写“病情好转”（未明确血糖控制目标值及达标情况）。

整改措施：1.急诊科修订电子病历模板，主诉栏增加“症状+持续时间”必填项；2.呼吸科开展门诊检查指征培训（参考《上呼吸道感染诊疗指南》），设置系统提醒（无咳嗽/发热开具CT需审批）；3.心内科将ADL评分纳入入院评估必查项（电子系统自动弹出填写框）；4.普外科制定“重复检查审批流程”（72小时内无异常需复查时，主管医师需注明理由并经上级医师签字）；5.内分泌科规范出院小结模板（增加“主要指标达标情况”字段，如空腹血糖≤7.0mmol/L）。

责任人：急诊