2025年口腔美容服务协议.docxVIP

2025年口腔美容服务协议

甲方（服务提供方）：[医疗机构名称]

统一社会信用代码：[]

医疗机构执业许可证编号：[]

地址：[]

负责人：[]

联系电话：[]

乙方（服务接受方）：[客户姓名]

身份证号码：[]

联系地址：[]

联系电话：[]

###鉴于条款

1.甲方是依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的口腔医疗机构，具备提供口腔美容服务的资质及专业医疗团队；

2.乙方因个人美容需求，自愿向甲方寻求口腔美容服务；

3.双方本着平等自愿、公平诚信的原则，根据《中华人民共和国民法典》《基本医疗卫生与健康促进法》《医疗纠纷预防和处理条例》等法律法规，就口腔美容服务相关事宜达成协议，以资共同遵守。

###服务内容与标准

####1.服务项目

双方确认，乙方本次接受的服务项目为以下第______项（可多选）：

（1）牙齿美白：包括冷光美白、皓齿美白等；

（2）牙齿贴面：包括树脂贴面、瓷贴面等；

（3）牙齿矫正：包括隐形矫正、传统托槽矫正等；

（4）种植牙：包括单颗种植、多颗种植、全口种植等；

（5）牙周美学治疗：包括牙龈整形、牙冠延长术等；

（6）其他：[]（如牙齿美容修复、瓷嵌体等）。

####2.服务流程

（1）术前检查与方案设计：甲方为乙方进行口腔检查（含全景片、CBCT等，根据项目需要确定），明确口腔健康状况及美容需求，制定个性化治疗方案，并向乙方说明治疗步骤、预期效果、风险及替代方案；

（2）方案确认：乙方对治疗方案无异议后，签署《治疗方案确认单》，该确认单作为本协议组成部分；

（3）治疗实施：甲方由具备相应资质的医师按照治疗方案及医疗规范操作，使用符合国家标准的医疗器械、材料（材料品牌、型号、产地详见《材料清单》，该清单作为本协议组成部分）；

（4）术后复查与维护：甲方按约定时间（治疗后1周、1个月、3个月、6个月等）为乙方提供复查服务，指导乙方进行口腔维护（如牙齿美白后避免食用色素食物、贴面避免啃硬物等）。

####3.服务标准

（1）甲方应遵守《医疗机构口腔诊疗技术操作规范》，确保服务过程符合医疗安全标准；

（2）使用的医疗器械、材料须符合国家食品药品监督管理总局（NMPA）的质量标准，并提供产品合格证明；

（3）治疗预期效果以医学上可实现的美学改善为标准，不承诺“100%满意”或“绝对完美”（因个体差异、基础口腔条件等可能导致效果差异）；

（4）术后若出现并发症（如牙齿敏感、贴面脱落等），甲方应在24小时内响应，并根据情况提供免费复查或调整服务（非因乙方过错导致的并发症）。

###双方权利与义务

####（一）甲方权利与义务

1.权利：

（1）有权要求乙方如实提供健康状况信息（如高血压、糖尿病、出血性疾病、过敏史等）；

（2）若乙方未按约定支付费用或违反术后护理要求，有权暂停提供服务；

（3）因乙方原因导致治疗无法继续（如不配合检查、中途放弃治疗等），有权按实际发生费用收取相应款项。

2.义务：

（1）保证医疗机构及医师资质合法有效（医师须具备《医师执业证书》，且执业范围为“口腔专业”）；

（2）向乙方充分说明服务项目的风险、效果、注意事项及替代方案，并签署《知情同意书》，该同意书作为本协议组成部分；

（3）妥善保管乙方的病历资料（含检查报告、治疗方案、沟通记录等），保存时间不少于患者就诊后15年；

（4）对乙方的个人信息（姓名、身份证号、联系方式、口腔健康状况等）承担保密义务，法律法规另有规定或乙方书面同意的除外；

（5）提供术后咨询服务，解答乙方关于护理、恢复等问题。

####（二）乙方权利与义务

1.权利：

（1）有权要求甲方提供资质证明、治疗方案、材料清单及相关说明；

（2）有权对治疗方案提出异议，要求甲方调整或解释；

（3）若甲方存在违约行为（如使用不合格材料、未按约定提供服务），有权要求甲方整改、退款或赔偿。

2.义务：

（1）向甲方如实提供个人健康信息，隐瞒信息导致不良后果的，自行承担责任；

（2）按照约定时间支付服务费用，逾期支付的，应按逾期金额的______%/日向甲方支付违约金；

（3）遵守术后护理要求（如按时服药、避免刺激性食物、定期复查等），因护理不当导致并发症的，自行承担责任；

（4）配合甲方治疗，若因个人原因单方面解除协议，需提前7日书面通知甲方，已实际发生的费用（如检查费、材料费等）不予退还，未发生的费用可退还（扣除已发生的必要成本）。

###费用及支付

####1.费用构成

本协议项下服务总费用为人民