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精神科病历质量管理标准

一、引言

病历作为医疗活动的原始记录，是医疗质量与安全的直接体现，更是临床教学、科研及法律事务的重要依据。精神科病历因其服务对象的特殊性、症状描述的主观性以及治疗过程的复杂性，其质量管理尤为关键。本标准旨在规范精神科病历的书写与管理，提升病历内涵质量，确保医疗行为的规范性与可追溯性，从而更好地服务于患者，保障医疗安全。

二、病历质量管理的基本原则

1.客观真实性原则：病历内容必须真实反映患者的病情、检查结果、诊断、治疗过程及病情转归，杜绝虚构、篡改或隐瞒。

2.准确完整性原则：各项记录应准确无误，字迹清晰（或录入规范），语句通顺，术语规范。内容应全面涵盖患者诊疗的各个环节，无重要信息遗漏。

3.及时规范性原则：病历书写应在规定时限内完成，遵循相关的病历书写基本规范及精神科专业特点，项目填写完整，签名手续齐全。

4.逻辑连贯性原则：病历中各项记录，尤其是症状描述、诊断依据、治疗方案及病情变化之间应具有内在逻辑性，能够相互印证，形成完整的诊疗思维链条。

5.隐私保护性原则：严格遵守医疗保密制度，病历管理过程中应采取有效措施保护患者隐私，防止信息泄露。

三、精神科病历核心质量标准细则

（一）入院记录

1.一般项目：准确、完整填写患者基本信息，包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、现住址、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：简明扼要地概括患者本次入院的主要症状（或主要问题）及其持续时间，能引导对主要疾病的诊断。避免使用诊断性术语。

3.现病史：

*详细记录疾病的起病时间、形式、可能的诱因。

*按时间顺序描述主要症状的发生、发展、演变过程，包括症状的性质、程度、频率、持续时间、缓解或加重因素。

*重点记录与精神障碍相关的核心症状，如感知觉障碍、思维障碍、情感障碍、意志行为障碍、认知功能障碍、自知力等。

*记录疾病对患者日常生活、工作、学习及社会功能的影响。

*详细描述既往诊治经过，包括在外院的诊断、用药（药名、剂量、用法、疗程、疗效及不良反应）、非药物治疗等。

*本次入院的主要原因及入院时的状态。

4.既往史：详细记录既往躯体疾病史、手术史、外伤史、过敏史，尤其注意与精神障碍相关的躯体疾病及用药情况。避免简单记录“体健”。

5.个人史：

*包括母孕期、出生情况、生长发育史、学习经历、工作经历、婚姻家庭史、生育史。

*详细记录生活习惯、有无烟酒药物滥用史。

*重点记录人格特征、人际关系模式、重大生活事件及应对方式。

*女性患者需记录月经史。

6.家族史：详细记录家族成员中有无精神疾病史、癫痫史、遗传病史及其他重大疾病史，尤其注意一级亲属的患病情况。

7.精神检查：

*一般表现：意识状态、定向力、接触情况、仪表、姿态、日常生活自理情况。

*认知活动：

*感知觉：有无错觉、幻觉（种类、内容、出现时间、频率、与其他症状的关系）、感知综合障碍。

*思维：思维形式（语速、语量、连贯性、逻辑性）、思维内容（妄想的种类、内容、形成过程、牢固程度、与其他症状的关系）、思维逻辑障碍。

*注意：注意是否集中、涣散、增强或减退。

*记忆：近记忆、远记忆、瞬时记忆、记忆减退或增强、遗忘（顺行性、逆行性）、错构、虚构。

*智能：一般常识、理解、判断、计算能力。必要时进行简易智力测验。

*定向力：时间、地点、人物定向。

*情感活动：主要情感体验（高涨、低落、焦虑、淡漠、恐惧、易激惹等），情感的稳定性、协调性，与内心体验及周围环境是否协调。

*意志行为：意志增强或减退，行为活动的量与质，有无兴奋、躁动、木僵、违拗、冲动、自杀自伤、攻击行为等。

*自知力：对自身疾病的认识能力，对症状的分析批判能力，对治疗的态度。

8.体格检查（包括神经系统检查）：按常规要求进行，重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。

9.辅助检查：记录入院前所作的与诊断治疗相关的检查结果，以及入院后计划进行的检查项目。

10.诊断与诊断依据：

*诊断名称应规范，符合当前通用的疾病分类与诊断标准。

*有多诊断时，应按主次顺序排列。

*诊断依据应充分，结合病史、精神检查、体格检查及辅助检查结果进行综合分析。

11.鉴别诊断：根据患者的主要症状和诊断，列出需要鉴别的疾病，并简述鉴别要点。

12.诊疗计划：

*包括检查计划、治疗方案（药物治疗、心理治疗、物理治疗等）、护理要点、病情观察重点。

*药物治疗应注明药物名称、剂量、用法、疗程及可能的不良反应监测。

（二）病程记录

1.首次病程记录：应在患者入院后规定时间内完成，内容包括病